Hausarzt MedizinRisikopatienten: Wenn eins zum andern kommt

Adipositas, Fettstoffwechselstörung, Hypertonie, Diabetes und nun auch noch ein Herzinfarkt: Solche Patienten sind in der Hausarztpraxis keine Ausnahme. Wegen des extrem hohen Risikos für weitere kardiovaskuläre Ereignisse muss das Management aller Grunderkrankungen möglichst konsequent erfolgen.

Nach Infarkt ist die Lipideinstellung eine wesentliche kardiologische Weichenstellung in der Sekundärprävention, betonte Prof. Dr. Christian A. Schneider vom Herzzentrum der Uniklinik Köln. In der Praxis ist noch Luft nach oben: Die gepoolte Auswertung von sechs deutschen Studien mit 15.071 Patienten zeigte, dass ausgerechnet die Patienten mit Typ-2-Diabetes (T2D) besonders häufig nicht nur einen schlecht kontrollierten Blutdruck, sondern auch eine nicht oder nicht ausreichend behandelte Dyslipidämie hatten. Nur 12,3 Prozent der Patienten waren ausreichend behandelt, bei über 18 Prozent war die Dyslipidämie gar nicht bekannt. „Wir brauchen das Lipidprofil, um das Risiko abzuschätzen und Therapieziele festzulegen“, betonte Schneider.

Bei sehr hohem Risiko wie bei Vorliegen eines T2D oder einer dokumentierten koronaren Herzkrankheit (KHK) ist ein Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Wert von unter 70 mg/dl oder eine Halbierung des LDL-Werts anzustreben. „Das ist eine Herausforderung, der wir uns stellen müssen“, sagte Schneider und betonte, es gebe einen linearen Zusammenhang zwischen LDL-Wert-Senkung und der Reduktion der kardiovaskulären Ereignisrate. Wenn die Statintherapie nicht ausreicht, muss laut Schneider allerdings die Strategie überdacht werden. Eine Verdoppelung der Statindosis bringt seinen Ausführungen zufolge nur eine sechsprozentige LDL-Reduktion, aber bei höheren Dosen deutlich mehr Nebenwirkungen.

Im Vergleich zu einer Verdoppelung der Atorvastatindosis von 20 auf 40 mg konnte in einer Studie die Kombination von Atorvastatin (20 mg) und Ezetemib (10 mg) den LDL-Wert deutlicher senken – um 31 Prozent gegenüber 11 Prozent bei Verdoppelung der Statindosis. Solch eine Kombinationstherapie ist seiner Erfahrung nach häufig notwendig, um bei Hochrisikopatienten den für eine wirksame Sekundärprävention zu fordernden Zielwert zu erreichen.

Herzgefahr bei Diabetes

Patienten mit T2D sterben fünf bis zehn Jahre früher als andere Menschen – vor allem wegen kardiovaskulärer Ereignisse, erläuterte Prof. Dr. Diethelm Tschöpe, ärztlicher Direktor des Herz- und Diabeteszentrums Nordrhein-Westfalen in Bad Oeynhausen. Patienten mit T2D sind häufig trotz DMP-Schulung nicht ausreichend informiert, was sie zur Prävention von Herzinfarkten tun können. Zwei Drittel denken zwar an Ernährung und Bewegung, aber Diabeteseinstellung und Kontrolle/Einstellung von Blutdruck und Blutfetten nennt nur eine Minderheit.

Für Tschöpe gibt es im Dschungel der Leitlinien eine relevante – die der Europäischen Gesellschaft für Kardiologischen (ESC), die auch Patienten und Assistenzberufe einbezogen hat. Die hier definierten relativ liberalen Grenzwerte werden trotzdem in der Mehrzahl der Patienten nicht erreicht. Ein Grund für den Verzicht auf noch niedrigere HbA1c-Werte ist die in retrospektiven Studien wieder ansteigende Mortalität unterhalb von sieben Prozent. „Wir müssen das Therapieziel, je näher wir der Normoglykämie kommen, individualisieren“, glaubt Tschöpe.

Therapieoptionen individuell abgestimmt nutzen

Es macht eben einen Unterschied, ob der Patient erst kurz oder bereits länger an Diabetes erkrankt ist und welche Pathophysiologie beim einzelnen Patienten dahintersteckt. Alle Therapieoptionen sind – richtig eingesetzt – effektiv, aber gehen auch alle mit einem speziellen Nebenwirkungsspektrum einher. Deshalb muss der Nutzen patientenspezifisch mit dem jeweiligen Kollateralschaden in Beziehung gesetzt werden, so Tschöpe.

Die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Diabetes bezeichnete er in diesem Zusammenhang als Skandal: Nach der nichtmedikamentösen Basistherapie im ersten und der Metformintherapie im zweiten Schritt wird dort bei Nichterreichen des HbA1c-Ziels als eine Option die Kombination von Metformin und Glibenclamid empfohlen – eine Kombination, die für die bessere glykämische Kontrolle eine erhöhte Mortalität in Kauf nimmt. Tschöpe befürchtet, dass mit dieser NVL längerfristig möglicherweise die Vielzahl von Therapieoptionen beschnitten wird – die aber benötigt wird für eine individualisierte, effektive Therapie des T2D.

Quelle: Forum: „Die Hausarztpraxis im Fokus“, Sitzung „Management des kardiovaskulären Risiko-Patienten in der Hausarztpraxis“ am 27.2.2015 in Berlin

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