Hausarzt MedizinResistente Hypertonie – ein Compliance-Problem?

Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie haben gegenüber Patienten mit kontrollierter Hypertonie ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Ihre Therapie ist nach wie vor eine Herausforderung.

Die arterielle Hypertonie gehört weltweit zu den häufigsten chronischen Erkrankungen. Sie ist ein Hauptrisikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen [1]. Allein in Deutschland leiden 20 bis 30 Millionen Menschen an Bluthochdruck [2].

Nach den aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie wird ein Zielblutdruck unter 140 mmHg bei den meisten Patienten empfohlen. Wenn dieser trotz konsequenter Einnahme ­einer antihypertensiven Dreifachtherapie in maximaler oder maximal tolerierter Dosis und unter Einbeziehung eines Diuretikums nicht erreicht wird, besteht per definitionem eine therapierefraktäre arte­rielle Hypertonie [3]. Studien zufolge entwickelt jeder 50. Patient­ mit arterieller Hypertonie innerhalb von 1,5 Jahren nach Therapiebeginn eine Therapieresistenz [4]; dies entspricht je nach Datenlage 12 bis 30 Prozent aller Hypertoniepa­tienten [5, 6].

Die Ätiologie der therapierefraktären arte­riellen Hypertonie ist multifaktoriell. Hiervon zu unterscheiden sind die sekundäre arterielle Hypertonie sowie die Pseudoresistenz (Tab. 1 und 2).

Die Therapie der arteriellen Hypertonie basiert auf drei Säulen: nichtpharmakologische Maßnahmen sowie pharmakologische und interventionelle Therapieoptionen.

Nichtpharmakologische Maßnahmen

Die nichtpharmakologische Therapie (Änderung des Lebensstils) sollte immer die Basistherapie sein und ­jegliche pharmakologische oder ­interventionelle Therapie unterstützen. In ­mehreren ­kontrollierten, randomisierten Stu­dien­ konnte ­gezeigt werden, dass eine diätetische Salzrestriktion den Blutdruck bei hypertensiven bzw. normotensiven Individuen um 4,8/2,5 mmHg bzw. 1,9/1,1 mmHg senken konnte [7, 8].

Eine­ ­Gewichtsreduktion kann bei Patienten mit Übergewicht und arterieller Hypertonie zu einer zusätzlichen Senkung des Blutdrucks von 0,5 bis 2 mmHg pro kg Körper­gewicht beitragen [9]. Unterstützt werden kann die Gewichtsreduktion durch spezifische ­Diäten. So konnte mit der DASH-Diät (Dietry Approaches to Stop Hypertension), die hohe Anteile an Gemüse, Obst, Vollkornprodukten, Fisch, Geflügel und Nüssen beinhaltet, eine zusätzliche Blutdrucksenkung um 6/4 mmHg erzielt werden [10].

Die nichtpharmakologische Therapie wird aktuell in der randomisierten TRIUMPH-Studie (Lifestyle Interventions in Treatment-Resistant Hypertension) untersucht. Sie soll mehr Informationen zur ­Wirkung von Bewegung, Kochsalzreduktion und ­Gewichtsreduktion bei Patienten mit ­therapierefraktärer arterieller Hypertonie ­liefern [11].

Pharmakologische Therapien

Fünf große Substanzklassen können bei der Behandlung der arteriellen Hypertonie zum Einsatz kommen: Diuretika, Betablocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer/Angiotensinrezeptorblocker und Mineralokorti­koidrezeptor-Antagonisten. Wie Metaanalysen zeigen, macht es keinen Unterschied, welche Substanzklasse eingesetzt wird. Diese sollten in Abhängigkeit von den Begleit­erkrankungen gewählt werden [12, 13]. Bestehen allerdings bereits Endorganschädigungen oder weitere Begleiterkrankungen, werden bestimmte Substanzklassen bevorzugt (Tab. 3).

Eine besondere Patientengruppe ­stellen ­Patienten mit Diabetes und arterieller ­Hypertonie dar. Die Prävalenz für ­erhöhte Blutdruckwerte oder die Einnahme von ­antihypertensiven Medikamenten wird bei erwachsenen Diabetikern auf ca. 67 Prozent geschätzt [14]. Die Kombination ­einer arteriellen Hypertonie mit Diabetes mellitus verdoppelt das Risiko für einen Schlaganfall und kardiovaskuläre Komplikationen [15].

Zur Therapie des Typ-2-Diabetes ­stehen seit ­einigen Jahren neue ­Substanzklassen zur Verfügung. Insbesondere für die ­SGLT-2-­Inhibitoren und die GLP-1-­Analoga konnten positive Effekte hinsichtlich ­kardiovaskulärer Endpunkte [16–18] und ­insbesondere auch eine Reduktion des ­Körpergewichts und des Blutdrucks um bis zu 5 mmHg beobachtet werden [19–21].

Auch die besten Medikamente helfen nicht, wenn diese nicht regelmäßig ­eingenommen werden. Die besondere Herausforderung in der Pharmakotherapie ist daher die Therapietreue. Eine kürzlich durchgeführte Studie unter Verwendung von elektronischen Medikamentenboxen konnte aufzeigen, dass 42 Prozent der Patienten weniger als 80 Prozent der verschriebenen Antihypertensiva einnahmen [22]. Diese Problematik sollte im klinischen Alltag nicht ungeachtet bleiben. Es werden verschiedene Möglichkeiten zur Verbesserung der Therapietreue empfohlen (Tab. 4).

Interventionelle Therapieoptionen

Neben konventionellen Therapiemöglichkeiten gab es in den letzten Jahren verschiedene Ansätze im Bereich der interventionellen Blutdrucktherapie. Die meisten dieser Methoden werden bislang nur in klinischen Studien untersucht, und es bestehen noch zahlreiche offene Fragen.

Renale Sympathikusdenervierung: Nach den positiven Ergebnissen von ­SYMPLICITY-HTN-1 und 2 zeigte die Studie SYMPLICITY-HTN-3 ­überraschenderweise keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Blutdrucksenkung zwischen der Kontroll- und ­Interventionsgruppe [23]. Unterschiedliche Gründe werden hierfür diskutiert, darunter methodische Probleme in der Studienkonzeption sowie die Möglichkeit einer unvollständigen Sympathikusdenervierung. In der Tat besitzen die bislang verwendeten Katheter Monoelek­troden, die eine sequenzielle Ablation­ entlang der Nierenarterie notwendig­ ­machen.

Mit dem SPYRAL-Katheter steht nun ein Multielektroden-Katheter mit ­besserer Kontaktfläche zum Gefäß zur Verfügung. Die Effizienz ­dieses ­neuen Katheters wurde in der Studie ­SPYRAL HTN-OFF MED untersucht. Es handelt sich hierbei um eine internationale, randomisierte, kontrollierte „Proof-of ­concept Studie“. Besonders interessant ist, dass in dieser Studie nur Patienten eingeschlossen wurden, die noch keine medikamentöse ­Therapie hatten oder deren medikamentöse Therapie im Rahmen der Studie abgesetzt werden konnte. Der 24-Stunden-Blutdruck betrug im Durchschnitt 153,4 ± 9 mmHg/99,1 ± 7,7 mmHg und in der ambulanten Messung 162 ± 7,6 mmHg/99,9 ± 6,8 mmHg.

In der 3-­Monats-Kontrolle konnte der mittlere Blutdruck nach der Ablation um 5,5/4,8 mmHg und der ambulante Blutdruck sogar um 10/5,3 mmHg reduziert werden [24]. Aufgrund des besonderen Studiendesigns, bei dem die ­Patienten keine zusätzliche medikamentöse Therapie erhielten, zeigt diese Studie erstmals eindrucksvoll den ­isolierten Effekt der renalen Sympathikusdenervierung.

Barorezeptor-Stimulation: Bei dieser­ Methode werden Karotissinusnerven­ elektrisch stimuliert [25]. Durch die sehr effektive Blutdrucksenkung konnte ein positiver Effekt auf strukturelle und funktionelle Herzparameter nachgewiesen werden [26]. Im Gegensatz zur renalen Denervierung handelt es sich bei der Barorezeptor-Stimulation prinzipiell um ein reversibles System. Sie kann bei Hypoten­sion und Schock ausgeschaltet werden. Allerdings ist die Methode relativ invasiv und sollte nur in ausgewählten Zentren in enger Zusammenarbeit mit Gefäßchirurgen implantiert werden.

Fazit

  • Die Ätiologie der therapierefraktären arteriellen Hypertonie ist multifaktoriell. Zu unterscheiden ist eine echte­ therapierefraktäre Hypertonie von ­einer sekundären Hypertonie sowie der Pseudoresistenz.

  • Nichtpharmakologische Maßnahmen sollten immer die Basistherapie sein und jegliche pharmakologische oder interventionelle Therapie unterstützen.

  • Bei der pharmakologischen Therapie sollte die Substanzklasse in Abhängigkeit von den Begleiterkrankungen gewählt werden.

  • Auf dem Gebiet der interventionellen­ Therapiemöglichkeiten erlangt die r­enale Sympathikusdenervierung mit der Entwicklung von neuen Ablationskathetern, gestützt durch neue Daten aus kontrollieren Studien wieder an Bedeutung.

  • Nur das konzertierte Trio aus Lebensstiländerung, effektiver Pharmakotherapie und Anwendung interventioneller Techniken wird bei genuin therapierefraktären Patienten zum Erreichen der derzeitigen Zielwerte­ führen.

Literatur

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Mögliche Interessenkonflikte:

  • Dr. Q. Zhou erhielt Forschungsgelder für ein von ihr initiiertes Forschungsvorhaben von der Firma Boehringer Ingelheim.

  • Prof. A. Zirlik : keine Interessenkonflikte

  • Prof. C. Bode erhielt Honorare für Beratertätigkeit und Vortragshonorare von den Firmen Bayer, BMS, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo.

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