Neue Leitlinie "Husten"Sinnvoll ist eine Stufendiagnostik

Über Husten klagen viele Patienten. Je nach Ursache gibt die neue S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie drei diagnostische Algorithmen vor.

Husten bei Erwachsenen: Hier gibt es jetzt eine neue Leitlinie für Pneumologen.

Wiesbaden. Husten ist ein häufig geklagtes Symptom. Bei akutem Husten handelt es sich fast immer um einen viralen Infekt der oberen Luftwege. Bei chronischem Husten müssen dagegen unterschiedliche Ursachen diskutiert werden. Das Spektrum reicht vom Asthma bronchiale über Refluxkrankheit bis hin zum Bronchialkarzinom. Aber auch an ACE-Hemmer sollte man denken, wurde beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) am Samstag (4. Mai) in Wiesbaden deutlich.

Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (DGP) hat 2019 eine neue S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie bei erwachsenen Patienten mit Husten“ veröffentlicht. Sie richtet sich an Pneumologen, für Allgemeinmediziner gibt es die S3-Leitlinie „Husten“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), die noch bis Ende 2019 aktualisiert werden soll. Die DGP-Leitlinie unterscheidet

  • einen akuten (bis zwei Wochen),
  • subakuten (zwei bis sechs Wochen) und
  • einen chronischen (länger als acht Wochen) Husten.

Dabei sind die Übergänge zwischen diesen Kategorien und Ursachen fließend. Analog dieser Einteilung wurden in der neuen Leitlinie drei diagnostische Algorithmen entwickelt.

Akut meist viral

Die mit Abstand häufigste Ursache beim akuten Husten sind Infekte der oberen Luftwege, die in über 90 Prozent viral bedingt sind. „Es handelt sich in der Regel um eine selbstlimitierende Erkrankung, das heißt innerhalb von zwei Wochen sind die meisten Patienten wieder beschwerdefrei“, sagte Prof. Heinrich Worth vom Facharztforum Fürth, bei der Vorstellung der S2k-Leitlinie beim DGIM. Wenn es länger dauert, aber spontan abklingt, spreche man von einem subakuten Husten. Adenoviren und Mykoplasmen verursachen in der Regel sechs bis acht Wochen Husten, bei einer Pertussis-Infektion husten die Patienten sogar noch länger. Eine postvirale Rhinosinusitis oder eine infektbedingte bronchiale Hyperreagibilität können ebenfalls zögerlich verlaufen und einen länger anhaltenden, aber spontan abklingenden Husten verursachen.

Beim akuten und subakuten Husten ist in der Regel keine weitere Diagnostik erforderlich. Doch es gibt auch Situationen, die eine sofortige Diagnostik erforderten, hieß es in Wiesbaden:

  • Hämoptoe
  • Ruhedyspnoe, Zyanose
  • anhaltende Heiserkeit
  • Fieber ≥ 38,5 Grad Celsius
  • Verdacht auf Tbc
  • anamnestisch bekanntes Malignom
  • Immundefizienz, HIV-Infektion
  • extrem starker Raucher (< 35 pack-years)
  • akute Herzinsuffizienz
  • akute Intoxikation durch inhalative Noxen

Chronischer Husten: Die Suche nach dem Trigger

„Hält der Husten länger als acht Wochen an, so ist eine weitere diagnostische Abklärung zwingend erforderlich und zwar im Sinne einer rationalen und rationellen Stufendiagnostik“, so Prof. Andreas Gillissen von der Ermstalklinik in Bad Urach. Als erstes solle man nach einer ACE-Hemmer-Therapie fragen; eine solche führe bei drei Prozent zu einem chronischen Husten. Diese Nebenwirkung sei nicht dosisabhängig und klinge nach Absetzen des Medikaments wieder ab. Aber es könne einen Monat dauern, bis der Patient beschwerdefrei werde.

Ansonsten ist bei Rauchern die COPD die häufigste Ursache für einen chronischen Husten, so dass zunächst eine Lungenfunktions-Untersuchung erfolgen sollte.  Bei  Nicht-Rauchern sind es der Post-nasale-Drip bei Sinusitis, die Refluxkrankheit und das Asthma bronchiale, die zusammen mehr als 95 Prozent der Fälle erklären. Diese Erkrankungen werden jetzt in der Leitlinie nicht mehr als Ursachen sondern als Trigger bei einem pathologisch gesteigerten Hustenreflex angesehen. Im Allgemeinen wird man bei Patienten mit chronischem Husten eine Röntgen-Thoraxaufnahme anfertigen lassen, um auch seltenere Ursachen wie ein Bronchialkarzinom oder eine Lungenfibrose nicht zu übersehen. Bei Patienten, bei denen der Husten nach einem banalen Infekt anhält, sollte man immer an ein Asthma denken und eine weitere Abklärung mittels Metacholin-Provokationstest anstreben. Ein Drittel aller Kinder mit Asthma und bis zu 50 Prozent aller Asthmatiker klagten über chronischen Husten, und dieser kann sogar das einzige Asthma-Symptom sein.

Bei der Refluxkrankheit sollte man wissen: Ein unauffälliger endoskopischer Befund an der Speiseröhre schließt eine Refluxkrankheit nicht aus: Bei Verdacht sollte also eine probatorische Therapie mit einem PPI oder eine pH-Metrie bzw. Manometrie erfolgen. Wenn keine klassische ösophageale Symptomatik vorliegt und der Verdacht auf Husten das einzige extraösophageale Symptom ist, so empfiehlt die Leitlinie jetzt im Unterschied zu früher keine probatorische PPI-Gabe mehr.

Der Post-nasale-Drip ist Ausdruck einer chronischen allergischen oder nicht-allergischen Sinusitis. Der Nachweis einer solchen erfordert ein CT der Nasennebenhöhlen. Bei etwa jedem Fünften finden sich keine Ursache und kein Trigger, man spricht von einem idiopathischen Husten. „Bei solchen Patienten ist die Sensitivität des Hustenreflexes im Vergleich zu Normalpersonen peripher und/oder zentral erhöht“, so Dr. Peter Kardos vom Zentrum für Pneumologie, Allergie, Somnologie an der Klinik Maingau.

Auf Begleitsymptome achten!

Wichtige  Hinweise auf die Ursache liefern häufig Begleitsymptome. So spricht ein pfeifendes Atemgeräusch für ein Asthma bronchiale oder eine exazerbierte COPD. Eine Hämoptoe findet sich häufig bei einem Bronchialkarzinom, infizierten Bronchiektasen oder einer infektinduzierten COPD-Exazerbation. Bei subfebrilen Temperaturen und Nachtschweiß sollte immer an eine Tuberkulose, bei rasch progredienter Atemnot an eine exogen allergische Alveolitis oder eine Sarkoidose gedacht werden. Thoraxschmerzen können Ausdruck einer Pleuritis, eines Pneumothorax oder einer Lungenembolie sein.

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