Der Verlauf einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) ist gekennzeichnet durch Exazerbationen, welche mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität einhergehen (s. Kasten unten). Ein Cochrane Review hat untersucht, ob eine langfristige prophylaktische Anwendung von Antibiotika die Bakterienlast, Entzündungen der Atemwege und die Häufigkeit von Exazerbationen verringern kann [1].
Das Plain Language Summary der Übersichtsarbeit stellen wir im Kasten (S. 41) in deutscher Sprache vor.
Fazit für die Hausarztpraxis
In der Hausarztpraxis stellen sich Patienten mit unterschiedlichen Schweregraden einer akuten Exazerbation bei bekannter COPD vor. Häufig ist eine Klinikeinweisung nötig, gelegentlich kann eine akute Exazerbation ambulant behandelt werden.
Cochrane weist darauf hin, dass sich hier für Makrolide eine Wirksamkeit im Vergleich zur Kontrollbehandlung zeigt. Endpunkte, die dadurch positiv beeinflusst werden können, sind die Zeit bis zur nächsten Exazerbation oder auch eine verbesserte Lebensqualität. Weiterhin treten weniger schwerwiegende unerwünschte Ereignisse auf.
Da der Einsatz von Makroliden laut Studie einen signifikanten Nutzen bei der Reduktion von Exazerbationen bei COPD-Patienten aufweist, stellt sich die Frage nach einer prophylaktischen Gabe im Rahmen einer Langzeitbehandlung. Bedenken hinsichtlich Antibiotikaresistenz und eines potenziellen Schadens für die öffentliche Gesundheit fließen in die Entscheidungsfindung mit ein.
Auch unerwünschte Wirkungen, welche mit einer prophylaktischen Antibiotikagabe einhergehen, spielen eine Rolle. Eine allgemeine Handlungsempfehlung kann es nicht geben. Für den Hausarzt empfiehlt es sich, in Bezug auf eine prophylaktische Antibiotikatherapie im Einzelfall zu entscheiden, gegebenenfalls auch in Rücksprache mit einem Pneumologen.
Praxisrealität versus Studie
Leider waren in den vorliegenden Daten Penicilline und Doxycyclin nicht mit den anderen Stoffgruppen verglichen worden. Das Problem fehlender Vergleichsdaten für Penicilline, ggf. in Kombination mit ß-Lactamase-Hemmern, ist relevant, da diese in Deutschland zu Recht in der First-Line-Therapie eingesetzt werden.
Mittel der Wahl (siehe Leitlinien [2]) sind in der kalkulierten Therapie im Regelfall Amoxicillin oder Amoxicillin/Clavulansäure. Alternativ können bei mittelgradigen Exazerbationen Makrolide oder Doxycyclin und erst bei schwer- bis sehr schwergradigen Exazerbationen Chinolone gegeben werden.
Es gibt zudem keine Belege für eine klinische Überlegenheit von sogenannten neueren Substanzen (Chinolone) gegenüber älteren (Penicilline, Makrolide, Tetrazykline). Makrolide weisen eine Wirkschwäche gegenüber Haemophilus influenzae auf, auch hier scheinen Penicilline überlegen.
Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert.
Literatur:
- https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi10.1002/14651858.CD013198.pub2/full
- https://www.leitlinien.de/themen/copd#
Prof. Dr. med. Jörg Schelling
Institut für Allgemeinmedizin der Ludwig- Maximilians- Universität München (LMU)
Prophylaktische Antibiotikagabe bei Erwachsenen mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung: eine Netzwerk-Metaanalyse [1]
Zusammenfassung des Cochrane Reviews in einfacher Sprache
Antibiotika zur Prävention bei Menschen mit COPD
Fragestellung des Reviews:
Welches präventiv verabreichte Antibiotikum ist wirksam und sicher, um COPD-bedingte Verschlechterungen und schwere Nebenwirkungen zu mildern und die Lebensqualität zu verbessern?
Was ist COPD?
COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) ist eine Lungenerkrankung, die langfristige Atemprobleme verursachen kann. Zu den Symptomen gehören Kurzatmigkeit, Husten und Schleim- bzw. Sputumbildung (Auswurf).
Verschlechterungsschübe (sogenannte Exazerbationen) können durch Infektionen oder Entzündungen ausgelöst werden, wodurch sich die Symptome verschlimmern und die Lunge Schaden nimmt. Häufige Exazerbationen können zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität führen und das Sterberisiko erhöhen.
Warum haben wir diesen Review durchgeführt?
Wir wollten herausfinden, ob eine bestimmte Art von präventivem Antibiotikum wirksamer ist als andere und sich dadurch Exazerbationen reduzieren, sich die Lebensqualität verbessert und es weniger Nebenwirkungen gibt.
Dazu verwendeten wir die Informationen aus zwei vorangegangenen Reviews und verglichen verschiedene Antibiotika miteinander und mit einer Kontrollbehandlung (auch Placebo genannt), indem wir Netzwerke bildeten.
Die Netzwerke ermöglichten es uns, die eingeschränkt vorhandenen Informationen zu kombinieren und die präventiv wirksamsten Antibiotika zu bestimmen, indem wir sie nach ihrer Fähigkeit, Exazerbationen und schwere Nebenwirkungen zu vermindern sowie die Lebensqualität zu verbessen, ordneten.
Welche Evidenz haben wir gefunden?
Wir untersuchten drei Arten von Antibiotika: Makrolide, Chinolone und Tetrazykline. Im Vergleich zur Kontrollbehandlung waren Makrolide wirksamer in der Reduzierung von Exazerbationen. Es gab keinen eindeutigen Unterschied bei Exazerbationen, wenn Chinolone oder Tetrazykline mit einer Kontrollbehandlung verglichen wurden. Tetrazykline wurden bei der Reduzierung von Exazerbationen schlechter bewertet als Placebo.
Wir verwendeten die Daten für jede Gruppe, in der Antibiotika verabreicht wurden, um die Gruppen nach ihrer Fähigkeit, Exazerbationen zu reduzieren, zu ordnen. Wir fanden heraus, dass Makrolide auf dem ersten Platz stehen, gefolgt von Chinolonen (auf Platz zwei). Tetrazykline wurden an vierter Stelle eingestuft und wirkten nicht besser als die Kontrollbehandlung (auf Platz drei).
Mit Makroliden verbesserte sich im Vergleich zur Kontrollbehandlung die Lebensqualität. Chinolone schienen keinen Einfluss auf die Lebensqualität zu haben, und Tetrazykline waren, im Vergleich zur Kontrollbehandlung, möglicherweise mit einer Verschlechterung der Lebensqualität verbunden.
Makrolide waren wirksamer bei der Verringerung schwerer unerwünschter Ereignisse. Es gab keinen eindeutigen Nutzen bezüglich schwerwiegender unerwünschter Ereignisse bei Verabreichung von Chinolon, Tetrazyklin oder der Kombination aus Makrolid plus Tetrazyklin, im Vergleich zur Kontrollbehandlung.
Wir konnten keinen eindeutigen Nutzen oder Schaden bezüglich der mikrobiellen Resistenz bei präventiver Antibiotikagabe feststellen.
Qualität der Evidenz:
Es gab für uns keine Kritikpunkte an der Art und Weise der Studiendurchführung, außer dass bei einigen Studien die Personen, die die Informationen sammelten, wussten, (1) welcher Patient welcher Behandlungsgruppe zugeteilt worden war und (2) die Ergebnisse der Patienten nach Behandlungsabschluss kannten. Insgesamt waren die numerischen Informationen robust und es wäre unwahrscheinlich, dass sie durch die bekannten Unterschiede zwischen einzelnen Studien beeinflusst worden waren.
Schlussfolgerung:
Wir fanden heraus, dass sich unter Makroliden, im Vergleich zur Kontrollbehandlung, das Auftreten von Exazerbationen reduzierte und sich die Lebensqualität verbesserte sowie unerwünschte Ereignisse seltener auftraten.
Wir konnten nicht feststellen, ob Chinolone oder Tetrazykline im Vergleich zur Kontrollbehandlung von Vorteil waren.
Makrolide standen an erster Stelle, gefolgt von Chinolonen, die auf den zweiten Platz kamen. Tetrazykline wirkten nicht besser als die Kontrollbehandlung (Platz vier bzw. drei). Obwohl diese Netzwerk-Metaanalysen einen gewissen Nutzen für die Behandlung mit Makroliden zeigen, basieren sie auf einer begrenzten Anzahl von Studien.
Bei einer Langzeitbehandlung mit Antibiotika bestehen weiterhin Bedenken hinsichtlich der Entwicklung einer Antibiotikaresistenz.
Dr. med. Mana Schmidt-Haghiri
Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin
