DGP 2021 digitalPneumologie zum Durchatmen

Beim virtuellen 61. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie vom 2. – 5. Juni 2021 wurde neben den klassischen pneumologischen Erkrankungen wie Asthma und COPD auch die Rolle von COVID-19 für die Versorgung der Patienten mit Atemwegserkrankungen diskutiert.

Asthma beeinflusst die Entwicklung und das Ergebnis einer Schwangerschaft und eine Schwangerschaft die Asthma-Schwere und -Kontrolle, erklärte Prof. Dr. Andrea Koch aus Steyr in Österreich. Individuell ist der Verlauf der Asthma-Symptome in der Schwangerschaft aber sehr unterschiedlich.

Daher sollte man Asthma-Patienten in der Schwangerschaft monatlich sehen. Wichtig ist eine gute Aufklärung, welche Medikamente sicher angewendet werden können. Auf keinen Fall sollten niedrig bis mittelhoch dosierte ICS abgesetzt werden. Wenn Frauen die Angst vor einer Schädigung des Kindes äußern, kann man sie ihnen nehmen: Eine Schädigung des Kindes durch ICS ist nicht belegt!

Auch eine Kombination von ICS mit langwirksamen Betaagonisten (LABA) sollte fortgesetzt werden. Muskarinrezeptorantagonisten sind möglich. Nur eine dünne Datengrundlage gibt es für Leukotrienrezeptorantagonisten in der Schwangerschaft.

Asthma: Zwei Chancen geben

Alle monoklonalen Antikörper sind bei Patienten mit unkontrolliertem mittel- bis schwergradigem Asthma nicht nur gegen die Symptome wirksam, sie verbessern auch die Lungenfunktion, reduzieren die Häufigkeit schwerer Exazerbationen und senken den Bedarf an oralen Kortikosteroiden.

Die Langzeitdaten des ersten verfügbaren Antikörpers Omalizumab zeigen aber auch: Biologika wirken nur, solange man sie gibt, stellte Prof. Dr. Claus F. Vogelmeier von der Universitätsklinik Marburg, klar. Im Alltag stellt sich die Frage, was zu tun ist, wenn die Therapie mit einem Biologikum nicht gut wirksam ist, auch wenn der Patient die Voraussetzungen für die betreffende Antikörpertherapie erfüllt.

Eine Studie prüfte den Antikörper-Wechsel bei Patienten mit einem eosinophilen Asthma, die bei Therapie mit einer hohen Dosis inhalativer Kortikosteroide (ICS) und einem anderen Controller sowie einer mindestens viermonatigen Therapie mit dem Anti-IgE-Antikörper Omalizumab immer noch eine hohe Symptomlast und häufige Exazerbationen aufweisen [Chapman KR et al. Allergy 2019; 74: 1716-26].

Bei einem Wechsel auf eine Therapie mit dem Anti-IL-5-Antikörper Mepolizumab reduzierte sich die Zahl der Exazerbationen deutlich. “Bei so einer Konstellation sollte man den Patienten daher immer zwei Chancen geben”, betonte Vogelmeier. Voraussetzung ist, dass der Patient auch die Kriterien für die neue Antikörpertherapie erfüllt.

Bessere Progneose bei COPD

Bisher gab es keinen Nachweis, dass eine medikamentöse Therapie die Prognose von Patienten mit einer unter Therapie noch symptomatischen chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) verbessert. Das hat sich durch zwei randomisiert-kontrollierte Studien mit unterschiedlichen inhalativen Tripeltherapien geändert.

In der IMPACT-Studie wurde die Tripeltherapie mit dem inhalativen Kortikosteroid (ICS) Fluticasonfuorat (FF), dem Muskarinrezeptor-Antagonisten Umeclidinium (UMEC) und dem langwirksamen Bronchodilatator (LABA) Vilanterol (VI) verglichen mit einer dualen Therapie mit FF/VI und UMEC/VI.

Primärer Endpunkt war die Exazerbationsrate, die mit der Tripeltherapie signifikant gegenüber beiden Vergleichstherapien gesenkt werden konnte [Lipson DA et al. N Engl J Med 2018; 378: 1671–80]. Die Tripeltherapie ging aber auch mit einer signifikant besseren Überlebenschance als die Therapie mit UMEC/VI einher [Lipson DA et al. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201: 1508-16.].

Der frühe zu beobachtende Mortalitätsunterschied fand sich aber nur bei den Patienten, die vorher schon ICS erhalten hatten. Damit war nicht klar, ob es sich bei der erhöhten Mortalität nicht einfach nur um einen ICS-Absetzeffekt handelte.

Die Studie ETHOS prüfte Budesonid/Glycopyrrolat/Formoterol (BGF) mit zwei verschiedenen Dosen des ICS im Vergleich zu Glycopyrrolat/FF (GFF) und Budesonid/FF (BFF) [Martinez FJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203: 553-64]. Auch hier gab es ein Mortalitätssignal mit einer signifikant niedrigeren Sterblichkeit bei einer Tripeltherapie mit der höheren ICS-Dosis im Vergleich zu GFF.

Wiederum war dieser Unterschied abhängig davon, ob die Patienten schon vorher ICS angewendet hatten. Eine Auswertung erst ab Tag 90 der Therapie ergab aber einen vergleichbar ausgeprägten Mortalitätsunterschied wie die ursprüngliche Auswertung. Daher ist es nicht wahrscheinlich, dass es sich alleine um einen Absetzeffekt handelte, erläuterte Vogelmeier.

Das GOLD-Komitee empfiehlt jetzt, eine Eskalation zur Tripeltherapie zu erwägen, wenn Patienten unter Therapie symptomatisch sind und noch Exazerbationen haben.

Biologika + AIT?

Beim allergischen Asthma wird eine allergenspezifische Immuntherapie (AIT) bei niedrigen Schweregraden empfohlen und kann dann auch langfristige Effekte über die Therapie hinaus auf Symptome, den Bedarf an Notfallmedikation und die Lebensqualität erzielen.

Ein unkontrolliertes Asthma – Indikation für Biologika – ist dagegen eine Kontraindikation für die AIT. Interessant könnte aber die AIT für Patienten werden, die unter einer Biologikatherapie gut kontrolliert sind. In einer Fallserie führte die AIT bei 5 von 6 Kindern mit allergischem Asthma zu der Möglichkeit, das Biologikum (in diesem Falle Omalizumab) abzusetzen und auch die Kontrollmedikation zu verringern.

Asthma + COVID-19

Eine SARS-CoV-2-Infektion führt bei Patienten mit Asthma nicht zu mehr Exazerbationen und Asthma ist auch kein Risikofaktor für einen schweren Verlauf von COVID-19, auch kein schweres Asthma, erklärte Prof. Marek Lommatzsch, Rostock.

Er verwies dazu auf eine Metaanalyse von 150 Studien, wonach Asthma möglicherweise sogar mit einem leicht erniedrigten Risiko für einen schweren Verlauf von COVID-19 assoziiert ist [Terry PD et al. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203: 893-905].

Entsprechend kritisierte er, dass die Politik fälschlicherweise weiter verbreite, Asthma gehöre mit zu den Risikofaktoren für schwere Verläufe bei COVID-19.

Schnarchen + Schlaganfall

Eine obstruktive Schlafapnoe (OSA) stellt ein relevantes Risiko für Schlaganfallrezidive dar. Je höher der Apnoe-Hypopnoe-Index ist, umso stärker steigt das Mortalitätsrisiko – vor allem durch Reinfarkte, erklärte Prof. Bernd Sanner, Wuppertal.

Die Therapie der OSA nach Schlaganfall mit der nasalen CPAP-Therapie (engl. Continuous Positive Airway Pressure) wird in der Rekonvaleszenz nach Schlaganfall relativ gut akzeptiert, bessert das Befinden und kann kardiovaskuläre Ereignisse nach Schlaganfällen reduzieren – wenn die Atemunterstützung häufig genug angewendet wird.

Sanner empfiehlt, möglichst alle Patienten mit Schlaganfall im Schlaflabor auf eine OSA zu screenen.

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