Seit Oktober 2016 müssen gesetzlich Versicherte kortisonhaltige Nasensprays selbst zahlen – eigentlich. Denn der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat diese Regelung jüngst in Teilen revidiert. Woran sich Ärzte bei der Verordnung orientieren können, um später keine Rückforderung zu riskieren, erklären Dr. Sabine Frohnes und Timo Schumacher.
Tipp 1: “Lesen Sie die KV-Schreiben und den G-BA-Newsletter aufmerksam”, rät Frohnes. So behalte man am einfachsten den Überblick, was sich etwa bei der Verschreibungspflicht verändere.
Tipp 2: Prüfen, ob es freiverkäufliche Alternativen gibt. Im Fall Nasenspray können Patienten rezeptfrei Präparate mit Beclometason und Mometason kaufen, nicht aber mit Fluticason. Letzteres ist damit prinzipiell verordnungsfähig. “Deshalb sollten wir aber nicht nur noch das teurere Fluticason verschreiben”, mahnt Schumacher.
Verordne man nämlich verschreibungspflichtige Präparate, wenn es in der Apotheke Alternativen gibt, die medizinisch reichen, könne dies unwirtschaftlich sein. “Wer Fluticason dennoch verordnen will, sollte gut dokumentieren, warum die Alternativen nicht infrage kommen”, ergänzt Frohnes.
Tipp 3: Zulassung der Arzneien kontrollieren. Im Gegensatz zu Erwachsenen umfasst die Zulassung rezeptfreier Sprays bisher keine Kinder bis 18 Jahre. “Hier müssen wir also bei saisonaler Rhinitis die verschreibungspflichtigen Varianten wählen”, sagt Frohnes.
Bei Erwachsenen ist es schwieriger: Hier umfasst die Zulassung der rezeptfreien Sprays allein Heuschnupfen, nicht aber die ganzjährige perenniale Rhinitis (J30.3) oder Polyposis nasi (J33.9). Bei letzteren “müssen wir daher die rezeptpflichtigen Wirkstoffe verschreiben”, so Schumacher. “Damit die Kasse zahlt, muss in der Software aber der richtige ICD-Schlüssel stehen”, ergänzt Frohnes, damit dieser an die Kassenärztliche Vereinigung übermittelt wird. Weitere Sonderfälle regelt die OTC-Ausnahmeliste.
Tipp 4: “Haben Sie eine aktuelle OTC-Ausnahmeliste griffbereit”, rät Frohnes daher. Diese legt die Indikationen fest, in denen Ärzte frei verkäufliche Arzneien auf rosa Rezept verschreiben dürfen. Demnach übernehmen die Kassen die Sprays bei “persistierender allergischer Rhinitis mit schwerwiegender Symptomatik”.
“Was als schwerwiegend gilt, bestimmt aber der G-BA und nicht etwa Arzt oder Patient”, sagt Schumacher. Dies ist in den “Tragenden Gründen” des G-BA-Beschlusses nachzulesen. Schwerwiegend bedeutet demnach, dass die Symptome wie Rhinorrhoe, Juckreiz oder nasale Schwellung die Lebensqualität, die Arbeitsfähigkeit oder Alltagsaktivitäten nachhaltig und dauerhaft einschränken. Die Symptomatik muss zudem an vier Tagen pro Woche über mindestens einen Monat auftreten.
Tipp 5: “Achten Sie auf eine ausreichende Dokumentation”, sagt Frohnes. Aus den Notizen müsse hervorgehen, warum bei diesem konkreten Patienten und dieser Verordnung eine entsprechende Ausnahme vorliegt. Dies betreffe sowohl den entsprechenden ICD-Schlüssel, um gar nicht erst eine Prüfung zu riskieren, als auch eine Text-Dokumentation der Begründung, falls es doch zu einer Prüfung kommen sollte.
Quelle: “You can`t always give, what you want”, practica, Bad Orb, 26.10.18
