Interview mit Dr. Annette HaberlHIV-positiv und Stillen?

Stillen ist die beste Ernährung für Säuglinge. Doch gilt das auch für HIV-positive Mütter? "Der Hausarzt" bespricht diese Frage mit Dr. Annette Haberl vom HIV-Center des Universitätsklinikums Frankfurt am Main.

Für die Entwicklung eines Säuglings ist Muttermilch optimal. Bei HIV-positiven Müttern besteht allerdings die Gefahr der Mutter-Kind-Übertragung. Was empfehlen die Leitlinien in puncto Stillen?

Da dieses Thema derzeit noch kontrovers diskutiert wird, gibt es dazu keine einheitliche Empfehlung. Für die meisten Länder dieser Welt, und insbesondere für die von HIV stark betroffenen Regionen, gilt die Empfehlung der WHO. Demnach sollten Mütter – unabhängig von ihrem HIV-Status ihre Kinder sechs Monate lang ausschließlich stillen, sofern Flaschennahrung nicht sicher oder nicht dauerhaft durchführbar ist.

Erhalten die Mütter dauerhaft eine HIV-Therapie können sie laut WHO unbegrenzt stillen. Frauen, die aus diesen Ländern zu uns kommen, sind häufig irritiert, wenn ihnen hier auf der Grundlage der Deutsch-Österreichischen bzw. europäischen Leitlinie, zu einem Stillverzicht geraten wird [1, 2]. Entscheiden sich einzelne Frauen trotzdem dafür zu stillen, werden sie individuell betreut.

Wie diese Betreuung genau aussehen soll, ist bislang nicht verbindlich festgelegt. Das könnte sich mit der nächsten Überarbeitung der Deutsch-Österreichischen Leitlinie ändern. Ich möchte der anstehenden Konsensuskonferenz nicht vorgreifen, aber ich erwarte, dass es konkrete Vorschläge zum Monitoring des Stillens geben wird, also eine Art Leitfaden für den klinischen Alltag.

Was spricht für bzw. gegen das Stillen HIV-positiver Mütter?

Bei einer nicht bzw. nicht erfolgreich behandelten mütterlichen HIV-Infektion besteht immer das Risiko der Mutter-Kind-Übertragung, auch während des Stillens. Durch eine erfolgreiche antiretrovirale Therapie lässt sich dieses Risiko minimieren. Ein weiterer kritischer Punkt beim Stillen ist die Milchgängigkeit der meisten HIV-Medikamente.

Bislang wissen wir noch nicht, ob sich die Substanzen auf die spätere Entwicklung der gestillten Kinder auswirken können. Wichtig ist, diese Aspekte mit den Schwangeren frühzeitig zu besprechen.

In einer stillfreundlichen Gesellschaft, in der es heißt, “breast ist best”, möchten natürlich auch HIV-positive Mütter stillen. Zudem stellt das Stillen für sie einen weiteren wichtigen Schritt in Richtung eines normalen Lebens mit HIV dar.

Die Studie HELENE erfasst Stillfälle HIV-positiver Mütter in Deutschland. Gibt es dazu erste Ergebnisse?

Bisher gingen wir davon aus, dass in Deutschland nur sehr wenige Frauen mit HIV gestillt haben. Eine Umfrage ergab dann allerdings, dass doch einige Ärzte bereits stillende Mütter betreut hatten. Diese Fälle haben wir in der Studie HELENE ausgewertet.

HELENE steht für HIV und Stillen – retrospektive Auswertung von Fällen in Deutschland. Die ersten Ergebnisse wurden im März diesen Jahres auf dem 10. International Workshop on HIV & Women in Boston, USA vorgestellt [3].

Wir konnten dort 40 Stillfälle aus den Jahren 2009 bis 2019 präsentieren. Alle Mütter hatten sich sehr bewusst für das Stillen entschieden. Etwa die Hälfte von ihnen hatte bereits Kinder und viele hatten auch schon gestillt.

Die durchschnittliche Stilldauer lag wie in der Allgemeinbevölkerung bei rund einem halben Jahr und reichte vom einmaligen Stillen bis zu einer Dauer von über zwei Jahren. Bei zwei Frauen stieg die Viruslast während der Stillperiode an, woraufhin sie umgehend abstillten.

Das Outcome der Kinder wurde in der Studie zwar nicht miterfasst, doch in den letzten Jahren wurde in Deutschland kein Fall einer Mutter-Kind-Übertragung durch Stillen bekannt, so dass wir davon ausgehen, dass die gestillten Kinder HIV-negativ sind. Insgesamt stieg die Anzahl der stillenden Frauen in den letzten Jahren an.

Das zeigt uns, dass wir diese Mütter begleiten und ihnen ein optimales Monitoring anbieten müssen.

Wie gehen Sie das Thema an und was empfehlen Sie den Frauen?

Wichtig ist, möglichst offen und frühzeitig in der Schwangerschaft darüber zu sprechen. Dann bleibt genügend Zeit, die Vorgehensweise in einem interdisziplinären Setting mit den Kollegen und Kolleginnen abzusprechen.

Man muss sich bewusst machen, dass ein großer Teil der Frauen aus Ländern mit hoher HIV-Prävalenz stammt und sie bereits – wie dort empfohlen – ihre Kinder gestillt haben.

Für diese Frauen ist es schwer nachvollziehbar, warum sie hier bei uns nicht stillen sollen. Wir wissen aus der afrikanischen PROMISE Studie, dass unter einer erfolgreichen antiretroviralen Therapie das Übertragungsrisiko bei einer Stilldauer von sechs Monaten bei 0,3 Prozent und von 12 Monaten bei 0,7 Prozent liegt [4].

Darüber muss man die Schwangeren aufklären. Sowohl während der Schwangerschaft als auch in der Stillperiode kontrollieren wir engmaschig d.h. monatlich die Viruslast im mütterlichen Blut. Während des Stillens zusätzlich auch in der Muttermilch. Steigt die Viruslast an, stillen die Frauen umgehend ab.

Wie können die Hausarztpraxen die Frauen unterstützen?

Hausärzte und Hausärztinnen verfügen über einen sehr vertrauensvollen Kontakt zu ihren Patientinnen. Diese Möglichkeit können sie nutzen, um auch über sexuelle Gesundheit zu sprechen und dabei gegebenenfalls einen HIV-Test anzubieten.

Dadurch hätten wir die Chance, bei Frauen die HIV-Infektion schon vor der Schwangerschaft zu diagnostizieren und die Behandlung noch frühzeitiger zu starten. Bei Frauen mit HIV, die bereits zu Beginn ihrer Schwangerschaft virologisch supprimiert sind, sehen wir die niedrigsten vertikalen Übertragungsraten.

Wird die Infektion dagegen erst spät in der Schwangerschaft festgestellt, reicht die Zeit oft nicht mehr aus, die Viruslast bis zur Geburt ausreichend zu senken. Es besteht das Risiko einer HIV-Mutter-Kind-Übertragung und Stillen ist dann sicher keine Option mehr.

Literatur

  1. S2k-Leitlinie HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen. Stand: März 2017
  2. Leitlinien der European AIDS Clinical Society (EACS) Version 10.0 Stand: November 2019
  3. Haberl L et al. 10th International Workshop on HIV & Women, 6.3.2020 Boston, USA Abstract 52
  4. Fowler MG et al. Engl J Med 2016; 375: 1726-1737
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