Ernste ErkrankungenChronischen Husten immer abklären

Anhaltender Husten ist nicht nur lästig, sondern er kann auch auf eine ernste Erkrankung hinweisen. Doch nach einem akuten Infekt kann es etwas dauern, bis der Husten abklingt. Bei Begleitsymptomen oder bei Chronizität ist allerdings eine genaue Abklärung zwingend erforderlich, wobei eine rationale und rationelle Stufendiagnostik gefragt ist.

Bei einer Dauer von bis zu acht Wochen spricht man von einem akuten Husten, der im Allgemeinen durch eine virale Infektion, vor allem Rhinoviren, verursacht ist und nur in bestimmten Situationen nämlich bei akut einsetzenden Begleitsymptomen wie Atemnot, Fieber, Thoraxschmerz und/oder Hämoptysen sofort abgeklärt werden muss.

Eine unverzügliche Diagnostik ist auch bei einem Malignom in der Anamnese, bei einem Tuberkulose-Risiko, bei starken Rauchern und bei Aspirations- beziehungsweise Inhalationstraumen indiziert.

Postinfektiöser Husten

Akute Infekte des unteren Atmungstraktes gehören zu den häufigsten Krankheitsbildern in der Praxis. Nicht selten klagen Betroffene danach über einen anhaltenden Hustenreiz, was sehr quälend sein kann.

Der Pathomechanismus des postinfektiösen Hustens ist nicht einheitlich. Bei einem Teil der Patienten führt der Infekt zu einem Epithelschaden mit Offenlegung der “irritant”-Rezeptoren in der Bronchialschleimhaut. Der Husten kann dann länger als acht Wochen persistieren.

Dies verunsichert die Patienten und es wird dann häufig ein Antibiotikum gefordert. Die Symptome sind ähnlich wie bei einem Asthma bronchiale. Deshalb stellt sich die Frage, ob Steroide durch ihren antiinflammatorischen Effekt die Regeneration des defekten Epithels fördern und somit die Hustenrezeptoren schützen können.

Steroide wirken nicht

Dieser Frage wurde im Rahmen einer britischen Studie nachgegangen. Eingeschlossen wurden 401 ansonsten gesunde Patienten mit einem Durchschnittsalter von 47 Jahren, die an einer akuten Infektion der unteren Atemwege erkrankt waren und bei denen kein Asthma bekannt war.

Sie erhielten zunächst kein Antibiotikum. 77 Prozent klagten über einen produktiven Husten und 70 Prozent über Dyspnoe. Die Patienten erhielten randomisiert entweder 2 x 20 mg Prednisolon täglich oral oder Placebo. In beiden Gruppen hielt der Husten durchschnittlich über fünf Tage an.

Was die Symptomschwere betrifft, so lag diese auf einer Skala zwischen 0 und 6 unter Prednisolon im Durchschnitt bei 1,99 und bei Placebo bei 2,16, also ebenfalls kein klinisch relevanter Unterschied. Auch bei der Dauer und Schwere anderer Symptome brachte die Steroidtherapie keinen Vorteil.

Die Zahl der Patienten, die im weiteren Verlauf ein Antibiotikum benötigten – das waren erstaunlicherweise 20 Prozent – war in beiden Behandlungsgruppen gleich. Bezüglich anderer unerwünschter Ereignisse gab es ebenfalls keinerlei Unterschiede.

Bei Erwachsenen ohne Asthma mit einem akuten Infekt der unteren Atemwege ist somit der Einsatz von Steroiden nicht gerechtfertigt. Es ist nicht sinnvoll, statt des nicht-indizierten Antibiotikums ein Steroid zu verordnen, zumal der Kortisonstoß auch nicht nebenwirkungsfrei ist.

Insgesamt kann man bei dem postinfektiösen Husten von einer vorübergehenden, spontan abklingenden Steigerung der bronchialen Reaktionsbereitschaft ausgehen, wobei bis zum vollständigen Abklingen des Hustens im Durchschnitt vier Wochen vergehen.

Dagegen konnte in zwei randomisierten kontrollierten Studien die Wirkung einer kombinierten Phytotherapie (Thymian + Efeu bzw. Thymian + Primel) auf die Symptomatik nachgewiesen werden. Deshalb ist es sinnvoll, zur subjektiven Besserung des Hustens Expektoranzien einzusetzen.

Antibiotika bei exazerbierter COPD?

Die Antibiotikatherapie bei einer akuten Exazerbation der COPD, die in der Regel mit Husten einhergeht, bleibt umstritten. In einer Studie im ambulanten Bereich konnte für 100 mg Doxycyclin über sieben Tage kein Benefit nachgewiesen werden, d.h. die mediane Zeit bis zur nächsten Exazerbation konnte im Vergleich zu Placebo nicht signifikant verlängert werden.

Das Fazit dieser Studie lautet: Bei einer leichtgradigen Exazerbation besteht eine Indikation für eine antibiotische Therapie nur bei fortgeschrittener COPD im GOLD-Stadium III oder IV (FEV1 < 50 Prozent des Sollwertes) und putridem Sputum.

ACE-Hemmer sind eine häufige Ursache

Hält der Husten länger als acht Wochen an, so spricht man von einem chronischen Husten. Ein solcher ist immer abklärungsbedürftig. Dabei sollte man auch an eine kardiale Erkrankung denken; denn Mitralvitien und Herzrhythmusstörungen können mit Hustenreiz einhergehen.

Wichtig ist auch eine neurologische Untersuchung, da bei systemischen neurologischen Erkrankungen wie einer Myasthenia gravis bzw. einer ALS und auch bei einem Apoplex Aspirationen auftreten können, die mit Husten einhergehen. Eine der häufigsten Ursachen von chronischem Husten ist eine ACE-Hemmer-Therapie. Es empfiehlt sich ein vierwöchiger Auslassversuch. Persistiert der Husten, so ist eine weiterführende Diagnostik erforderlich.

Rationale Stufendiagnostik

Am Anfang der apparativen Diagnostik steht der Röntgenthorax zum Nachweis oder Ausschluss einer Tbc oder eines Bronchialkarzinoms. Ist dieser unauffällig, sollte im nächsten Schritt eine Lungenfunktionsuntersuchung durchgeführt werden. Kann damit eine COPD ausgeschlossen werden, empfiehlt sich eine Asthmadiagnostik mit unspezifischer Provokation.

Husten kann ein Asthmaäquivalent sein und spricht dann gut auf ein inhalatives Steroid an. Ist dies alles ausgeschlossen, sollte man den Patienten einem HNO-Arzt vorstellen; denn nicht selten verbirgt sich hinter dem chronischen Husten eine Rhinopathie oder eine chronische Sinusitis mit einem postnasalen Drip.

PPI nur bei nachgewiesener Refluxkrankheit

Als weitere Ursache sollte man auch an eine Refluxkrankheit denken. Als Auslöser werden Mikroaspirationen und eine Vagussensibilisierung bzw. ein ösophago-bronchialer Reflex über den Vagusnerv, der zu einer bronchialen Hyper-reagibilität führt, diskutiert.

Doch eine Besserung des Hustens durch einen PPI ist nur dann zu erwarten, wenn sich klinisch oder endoskopisch bzw. bei der 24- Stunden-pH-Metrie eindeutige Hinweise für eine Refluxkrankheit ergeben. Es ist daher nicht sinnvoll, jeden Patienten mit einem unklaren Husten blind mit einem PPI zu behandeln.

Am Ende der diagnostischen Stufenleiter stehen die Bronchoskopie mit evtl. Biopsie und das HR-CT. Letzteres dient dem Nachweis einer interstitiellen Lungenerkrankung. Die neuen Therapiestrategien bei der Lungenfibrose wie Antifibrotika und Thalidomid wirken auch antitussiv. In einer neueren Studie konnte bei diesen Erkrankungen auch ein günstiger Effekt auf den Husten für inhalative Chromoglycinsäure nachgewiesen werden.

Trotz aller diagnostischen Bemühungen kann bei einem Teil der Patienten keine Ursache für den chronischen Husten gefunden werden. Solchen Patienten kann man eine Sprach- bzw. Stimmtherapie empfehlen. Die Gabe eines ICS ist nur dann gerechtfertigt, wenn im Sputum eine Eosinophilie oder eNO in der Atemluft nachgewiesen werden kann

Mögliche Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

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