UP-TO-DATEAktuelles aus der Schmerzmedizin

Auf welche Begleiterkrankungen sollte man bei Patienten mit chronischen Schmerzen achten und wie gelingt die Kommunikation mit schwierigen Patienten? Diese und weitere praxisrelevanten Themen wurden im Rahmen der Fortbildungsreihe: "DGS Schmerzmedizin UP-TO-DATE – ONLINE" am 9. Juni 2021 eingehend besprochen.

Schmerzen werden häufig von Angstzuständen begleitet. So zeigten in einer Studie nahezu alle Patienten mit chronischem Rückenschmerz (phasenhaft) pathologische Angst. Umgekehrt leidet jeder vierte Patient mit krankheitswertiger Angst unter chronischen Schmerzen.

Beim Muskelschmerztyp (z.B. unspezifischer Rückenschmerz) ist häufig eine Furcht- und Vermeidungsstrategie zu beobachten. Die Schmerzvermeidung durch Inaktivität geht jedoch mit einem Abbau der Muskelkraft, Kontrakturen und statischem Abbau einher, die ein pathologisches Bewegungsmuster begünstigen, das wiederum die Schmerzen in Muskeln und Gelenken verstärkt.

Als häufigste Angststörung tritt bei Schmerzpatienten die generalisierte Angststörung (GAS) auf. Sie präsentiert sich somatisch durch Schmerzen, Muskelverspannungen und insbesondere durch Schlafstörungen – mit Durchschlafproblemen und frühem Aufwachen als typischen Erkennungszeichen.

Die Behandlung der GAS erfolgt medikamentös und psychotherapeutisch, wobei laut Horlemann bereits das psychosomatische Auffangen des Patienten durch den Hausarzt eine Art Psychotherapie darstellt.

Unter den Medikamenten ist Pregabalin (200-450 mg) gut etabliert und die Wirkung bei GAS in Studien belegt. Möglich ist zudem ein Therapieversuch mit Antidepressiva wie etwa den klassischen SSRI (Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) Paroxetin (20-50 mg) oder Escitalopram (10-20 mg) oder einem SNRI (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer) wie Duloxetin (60-90 mg) bzw. Venlafaxin (37,5-150 mg). Alternativ sind Benzodiazepine (kurzfristig) sowie Opipramol (150-200 mg), Atypica oder niederpotente Neuroleptika einsetzbar.

(Dr. Johannes Horlemann, Kevelaer)

Migräne-Prophylaxe mit CGRP- Antikörpern: Worauf ist zu achten?

In Deutschland sind drei Antikörper – Fremanezumab, Erenumab und Galcanezumab – zur Migräne-Prophylaxe zugelassen, wobei sich Fremanezumab und Galcanezumab direkt gegen das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) richten, während Erenumab an den CGRP-Rezeptor bindet.

Indiziert sind die Antikörper für Patienten mit chronischer Migräne, die monatlich unter mindestens vier Migränetagen leiden. Laut der Vorgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses, dürfen CGRP-Antikörper allerdings erst eingesetzt werden, wenn sich herkömmliche Prophylaktika als unwirksam oder unverträglich erwiesen haben bzw. kontraindiziert sind.

Wichtig ist daher die genaue Dokumentation der Vortherapien, ggf. mit einer Unterschrift des Patienten als Nachweis.

Die Therapie erfolgt zunächst für drei Monate und kann, sofern der Patient davon profitiert, bis zu 12 Monaten fortgeführt werden. Vor jeder Weiterverordnung ist zu prüfen, ob die Therapie ausreichend wirksam ist. Dazu eignet sich ein Kopfschmerztagebuch oder Fragebögen wie der MIDAS-Score (Migraine Disability Assessment) oder der HIT-6 (Headache Impact Test).

Nach neun bis 12 Monaten kann man mit dem Patienten eine Behandlungspause von drei Monaten vereinbaren, um die Notwendigkeit der Therapie zu überprüfen. Bei einer erneuten Verschlechterung lässt sich die Therapie wieder aufnehmen.

(Dr. Jakob Emrich, Ludwigshafen)

So gelingt die Arzt-Patienten- Kommunikation

Zur gelungenen Kommunikation gehören drei: der Patient, der Arzt und das Team. Denn wie ein Patient in der Praxis empfangen wird, ist oft schon ausschlaggebend für das Gespräch mit dem Arzt.

Um die Zufriedenheit des Patienten im Arztgespräch zu steigern, lohnt es sich, öfter mal nachzufragen, ob der eigene Vorschlag auch für den Patienten in Ordnung ist, oder ob dieser vielleicht noch eine andere Idee hat. Zu den schwierigsten Gesprächen gehören solche, in welchen eine schlechte Nachricht überbracht werden muss.

Das sollte man keinesfalls am Telefon erledigen, sondern nur, wenn man dem Betroffenen persönlich gegenübersitzt. Der Versuch, die unangenehme Situation mit “viel reden” zu überspielen, ist meist nicht zielführend, besser ist es, dosiert Informationen zu geben und zu beobachten, wie viel der Patient aufnehmen kann.

Nicht zu unterschätzen ist die nonverbale Kommunikation, die das Auftreten, die Körperhaltung, Mimik, Gestik, Blickkontakt, Stimmklang und Betonung umfasst. Tatsächlich spielen – entgegen der landläufigen Meinung – die visuellen Eindrücke eine deutlich größere Rolle als die Sachinformationen.

So signalisieren etwa eine einladende Geste und der Blickkontakt eine Zugewandtheit und die Möglichkeit einer offenen Kommunikation.

(Dr. Silvia Maurer, Bad Bergzabern)

Impfung gegen Herpes zoster

Einige Patienten erkranken mehrmals an Herpeszoster (HZ), wobei im Wiederholungsfall vor allem ältere Patienten auch unter Schmerzen leiden. Soweit sollte man es nicht kommen lassen und die Patienten impfen – zumal eine stattgefundene HZ-Infektion die Wahrscheinlichkeit für eine weitere HZ-Erkrankung erhöht.

Rund 10 Prozent der über 70-Jährigen erkranken trotz vollständiger Impfung. Die gute Nachricht ist, dass geimpfte Patienten meist keine Post-Zoster-Neuralgie entwickeln.

(Dr. Silvia Maurer, Bad Bergzabern)

Praxisbesonderheit bei CGRP-Antikörpern

Der Status der Praxisbesonderheit gilt für alle drei zugelassenen CGRP-Antikörper. Durch das reduzierte Verordnungsvolumen, lässt sich eine Budgetüberschreitung aufgrund einer Verordnung der CGRP-Antikörper vermeiden.

(Dr. Jakob Emrich, Ludwigshafen)

Kommunikationsform bewusst wählen

Möchte man dem Patienten wichtige Informationen nahebringen, sollte man sich bewusst machen, wie viel sich der Patient bei der jeweiligen Kommunikationsform merken kann: Nämlich nur 20 Prozent von Gehörtem, 30 Prozent von Gesehenem und 70 Prozent von dem was gesehen und gehört wird.

Erst wenn er selbst etwas tut, verwandelt sich die Information in angewandtes Wissen und er behält bis zu 90 Prozent.

(Dr. Silvia Maurer, Bad Bergzabern)

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