Hausarzt Medizin„Medizin für den ganzen Menschen“

So lautete das Motto des diesjährigen Internistenkongresses in Mannheim. Dem darin zum Ausdruck kommenden holistischen Ansatz fühlen sich die Hausärzte schon seit jeher in besonderem Maße verpflichtet.

Diabetes mellitus

Die Initiative "Klug entscheiden" empfiehlt für die Behandlung des Diabetes mellitus bei älteren Patienten über 75 Jahre, den Zielwert für HbA1c an dem funktionellen Status des Patienten auszurichten. Eine medikamentöse Therapie, die einen HbA1c-Wert < 7,5 Prozent anstrebt, ist in dieser Altersgrupe nicht von Nutzen.

Bei jüngeren Patienten sind Werte < 7,0 Prozent mit Schäden einschließlich einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert. Für den gesunden älteren Patienten wird ein HbA1c-Zielbereich von 7,0 – 7,5 Prozent empfohlen, für Patienten mit begrenzter Komorbidität und einer Lebenserwartung < 10 Jahren 7,5 -8,0 Prozent und 8,0 -9,0 Prozent für Patienten mit Multimorbidität und kürzerer Lebenserwartung.

Anämiediagnostik

Die erste Frage bei der differenzialdiagnostischen Abklärung einer Anämie lautet: Handelt es sich um eine hyporegeneratorische oder um eine hyperregeneratorische Anämie? Bei ersterer ist die Produktion der Erythrozyten vermindert oder es werden abnorme Erythrozyten gebildet.

Hyperregeneratorisch ist die Anämie bei einem gesteigerten Verlust oder einem vermehrten Abbau der Erythrozyten. Die Stellschraube dabei ist die Retikulozytenzahl. Sind die Retikulozyten vermindert, handelt es sich um eine hyporegenerative, bei einer erhöhten Retikulozytenzahl um eine hyperregenerative Anämie.

Die häufigste Anämie ist die Eisenmangelanämie, eine hyporegenerative Anämie. Das MCV und die Retikulozyten sind erniedrigt. Gesichert wird die Diagnose nicht mittels Bestimmung des Eisens, sondern durch die Bestimmung von Ferritin, das erniedrigt ist. Die löslichen Transferrin-Rezeptoren sind erhöht. Ganz selten gibt es eine genetisch determinierte Eisenrefraktäre Eisenmangelanämie. Solche Patienten sprechen nicht auf eine Eisentherapie an.

Wenn alles für eine Eisenmangelanämie spricht, aber eine solche ausgeschlossen ist, sollte man auch an eine Thalassämia minor denken. Eine solche Hämoglobinopathie gibt es gelegentlich auch bei Patienten ohne Migrationshintergrund. Typisch sind ein sehr niedriges MCV und der Nachweis von Targetzellen.

Eine hyporegenerative Anämie entsteht auch immer, wenn das Knochenmark durch pathologische Zellen zerstört oder verdrängt wird. Dies ist der Fall bei der Myelofibrose, hämatologischen Neoplasien und der Knochenmarkskarzinose. Zu den hyporegenerativen Anämien gehören auch die Vitamin B12- und Folsäure-Mangel-Anämien und die renale Anämie, bei der das Erythropoetin erniedrigt ist.

Ein Vitamin B12-Mangel ist selten, ein Folsäure-Mangel dagegen meist nutritiv bedingt. Die Retikulozyten sind erniedrigt, das MCV erhöht und das LDH ist ebenfalls stark erhöht. Bestätigt wird die Diagnose durch die Bestimmung von Vitamin B12 bzw. Folsäure.

Die hämolytischen Anämien sind immer hyperregenerativ, d.h. die Retikulozyten sind erhöht. Ursachen gibt es viele, angeborene und erworbene.

Psychopharmaka

Psychopharmaka stehen auf der Wunschliste der Hausärzte für Substanzen, die sie gerne absetzen möchten, ganz oben. Darin spiegelt sich die große Angst vor etwaigen Nebenwirkungen wieder. Diese sind die QTc-Zeit-Verlängerung, die den Nährboden für vital bedrohliche ventrikuläre Tachykardien darstellt, Stürze mit konsekutiven Frakturen und die Demenz, letztere vor allem bei trizyklischen Antidepressiva.

Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, die Indikation immer wieder zu überprüfen und eventuell einen Absetzversuch zu wagen. Gleiches gilt für Neuroleptika. Grundsätzlich sollte man aber diese Substanzen nicht abrupt absetzen, sondern die Medikation schrittweise ausschleichend beenden.

Obstipation

Die Leitlinie empfiehlt zunächst eine probatorische Therapie, wenn keine Warnsymptome bestehen und die Basisdiagnostik unauffällig ist. Zu den Allgemeinmaßnahmen gehört auch die Aufklärung darüber, dass es keine erforderliche Mindeststuhlfrequenz gibt. Da morgens nach dem Frühstück die stärkste Massenbewegung im Darm stattfindet, sollte man sich morgens ausreichend Zeit für den Toilettenbesuch nehmen. Ein Flüssigkeitsdefizit sollte ausgeglichen werden. Aber eine über die tägliche Trinkmenge von zwei Litern hinausgehende Flüssigkeitszufuhr hat ebenso wenig eine therapeutische Wirkung wie eine intensive körperliche Aktivität.

Ein Versuch mit Ballaststoffen lohnt sich immer. Schlecht lösliche und schlecht bakteriell spaltbare Ballaststoffe wie die Weizenkleie sind Quellstoffen wie Guar und Pektin überlegen. Auch Flohsamenschalen-Präparate sind wirksam und auch verträglicher als Weizenkleie. Bei unzureichender Wirkung kommen Laxanzien zum Einsatz. Diese sind gut wirksam und auch bei längerfristiger Einnahme sicher. Studien zeigten, dass Laxanzien bei bestimmungsgemäßem Gebrauch nicht zu relevanten Kaliumverlusten und nur ganz selten zur Gewöhnung führen.

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