ESC-KongressNeues aus der Kardiologie

Von Herzinsuffizienz bis Herzinfarkte bei Diabetikern: Neue Studienergebnisse vom ESC-Kongress. Und eine neue Leitlinie zu Vorhofflimmern.

Diastolische Herzinsuffizienz

Für herzinsuffiziente Patienten mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF) steht bisher keine gesicherte medikamentöse Therapie zur Verfügung. Deshalb gib es große Hoffnung, dass mit dem ARNI (Sacubitril/Valsartan), der sich bei der systolischen Herzinsuffizienz (HFrEF) sehr bewährt hat, ein Durchbruch erzielt werden könnte. So konnte in der PARALLAX-Studie bei 2.572 Patienten mit HFpEF zwar mit dem ARNI nach 12 Wochen eine Abnahme des NT-proBNP erreicht werden, aber die Belastbarkeit wurde nach 24 Wochen nicht verbessert, d.h. beim Sechs-Minuten-Gehtest ergab sich keine Verbesserung. Gleiches gilt für die NYHA-Klasse (Burkert Pieske, Berlin).

Regelmäßiger Sport

Ein kontinuierliches körperliches Training kann nicht nur kardiovaskuläre Ereignisse verhindern sondern auch den Verlauf einer kardialen Erkrankung günstig beeinflussen, d.h. das Leben verlängern. Das Risiko dabei einen akuten Herztod oder einen Infarkt zu erleiden ist extrem niedrig. Patienten, die bisher inaktiv waren oder solche mit einer fortgeschrittenen Herzerkrankung sollten sich jedoch vor Beginn des Trainings einer ärztlichen Untersuchung unterziehen.

Empfohlen wird ein Training mit moderater Intensität von 150 Minuten pro Woche, was auf mindestens drei Tage pro Woche verteilt werden sollte und dies gilt für Schwimmen, Radfahren und Laufen gleichermaßen. Moderat heißt, man sollte sich während des Trainings gerade noch unterhalten können. Sinnvoll ist es, das Ausdauertraining mit Krafttraining zu kombinieren. Diese Empfehlungen gelten auch, um Vorhofflimmern zu verhindern.

Patienten mit einer Antikoagulation sollten aber Sportarten mit einem hohen Verletzungsrisiko meiden. Grundsätzlich gilt, wenig körperliches Training ist immer noch besser als gar keines (Antonio Pelliccia, Rom).

Kardioprotektion

Zunächst konnte eine kardio- und nephroprotektive Wirkung für Gliflozine wie Dapagliflozin und Empagliflozin nur bei Diabetikern nachgewiesen werden. Dabei zeigte sich aber, dass diese günstigen Effekte sich aber unabhängig von der Blutzucker-senkenden Wirkung entfalten. Das spricht dafür, dass Gliflozine nicht nur ein Antidiabetikum sondern auch ein Kardiakum sind, d.h. auch über direkte antiatherosklerotische Wirkmechanismen verfügen.

Nach Dapagliflozin konnte jetzt im Rahmen der EMPEROR-Studie auch für Empagliflozin eine solche kardioprotektive Wirkung nachgewiesen werden und zwar auch bei Nicht-Diabetikern. An dieser Studie nahmen 3.730 Patienten mit einer Herzinsuffizienz (EF ≤ 40 Prozent) mit und ohne Diabetes mellitus teil. Primärer Endpunkt der Studie war die Kombination aus kardiovaskulärem Tod oder Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz, sekundärer Endpunkt eine Verschlechterung der Nierenfunktion.

In der Empagliflozin-Gruppe erreichten 361 Patienten den primären Endpunkt, in der Placebo-Gruppe waren es 462 Patienten. Dies entspricht einer Risikoreduktion von 25 Prozent. Die Rate an Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz wurde um 30 Prozent und die Häufigkeit renaler Ereignisse sogar um 50 Prozent reduziert (Milton Packer, Dallas).

Herzinfarkt bei Diabetikern

Die Achillesferse des Typ-2-Diabetikers ist der Herzinfarkt, d.h. das Risiko ist im Vergleich zu Stoffwechselgesunden um das Zweifache erhöht. Die medikamentöse Therapie des Typ-2-Diabetes und die Behandlung der Begleiterkrankungen wie Hypertonie und Hyperlipidämie haben in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht.

So stehen jetzt mit den Gliflozinen und den GLP-1-Analoga Substanzgruppen zur Verfügung, die nicht nur den Blutzucker senken sondern auch einen von der metabolischen Wirkung unabhängigen kardio- und nephroprotektiven Effekt entfalten. Dass die insgesamt bessere Therapie sich günstig auf das Infarktrisiko bei Diabetikern ohne vorbekannte KHK auswirkt, zeigen die Ergebnisse einer dänischen Registerstudie.

Ausgewertet wurden die Daten von 211.278 neu entdeckten Diabetikern ohne vorbekannte KHK. Während des Zeitraums von 1996 bis 2011 wurde das Risiko für einen Infarkt um 61 Prozent und für Tod um 41 Prozent gesenkt. Am Ende der Studie lag das Infarktrisiko bei Diabetikern ohne bekannte KHK nur marginal um 0,6 Prozent höher im Vergleich zu Stoffwechselgesunden. Im Verlauf der Studie stieg die Zahl der Diabetiker, die einen Lipidsenker erhielten, um das Zehnfache, die mit ASS um 50 Prozent und die mit Antihypertensiva um das Vierfache (Christine Gyldenkerne, Aarhus).

Vorhofflimmern

Jeder dritte Mensch entwickelt während seines Lebens Vorhofflimmern. Damit ist das Vorhofflimmern die mit Abstand häufigste Rhythmusstörung. Patienten mit Vorhofflimmern haben ein fünffach erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall.

Auch ist das Vorhofflimmern bei Frauen mit einem zweifach erhöhten Sterberisiko, bei Männern mit einem 1,5-fach erhöhten Sterberisiko assoziiert. Auch das Risiko für eine Krankenhausbehandlung ist um den Faktor zwei erhöht. Etwa 20 Prozent der Patienten mit Vorhofflimmern sind depressiv, 60 Prozent klagen über eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität, und das Risiko für eine Abnahme der kognitiven Leistungsfähigkeit bzw. eine Demenz ist um 50 Prozent höher.

Das Management des Vorhofflimmerns orientiert sich nach der neuen ESC-Guideline an der ABC (Atrial fibrillation Better Care)-Regel:

  • A: Antikoagulation
  • B: Better symptoms management
  • C: Cardiovascular and Comorbidity optimisation (Hypertonie, Lifestyle, Verzicht auf Nikotin und Alkoholexzesse, Gewichtsabnahme und körperliches Training).

Auch für Schwangere ist Vorhofflimmern nicht unproblematisch. Bei einer Marcumar-Therapie ist eine vaginale Entbindung kontraindiziert wegen der Blutungsrisiken beim Kind und NOAKs sind ebenfalls verboten. Bei Sportlern ist das Risiko für Vorhofflimmern um das fünffache erhöht, vor allem bei Ausdauersport. Ein großer Teil der Patienten mit Vorhofflimmern sind unentdeckt, so dass der Schlaganfall das Initialsymptom darstellt. Diese asymptomatischen Patienten gilt es früh zu identifizieren, um sie durch eine effektive Antikoagulation vor einem ischämischen Insult zu schützen. Deshalb sollte bei allen über 65-Jährigen und bei allen Hypertonikern mittels Pulskontrolle oder EKG nach Vorhofflimmern gefahndet werden (Gerhard Hindricks, Leipzig).

Schutzimpfungen

Die Grippe- und Pneumokokkenimpfung schützt vor tödlicher Herzinsuffizienz. Dies ist das Ergebnis einer großen Studie bei drei Millionen Amerikanern mit einem Durchschnittsalter von 70 Jahren, die wegen einer Herzschwäche stationär behandelt wurden. Nur 1,4 Prozent hatten eine Influenza-Impfung, 1,4 Prozent eine Pneumokokkenimpfung erhalten. Hospitalmortalität lag bei den Influenza-Geimpften bei 1,3 Prozent im Vergleich zu 3,6 Prozent bei Ungeimpften. Bei der Pneumokokkenimpfung betrugen die Sterbedaten im Krankenhaus 1,2 Prozent vs. 3,6 Prozent (Karthik Gonuguntla, Connecticut

Quelle: Jahrestagung der European Society of Cardiology (29.8.-1.9.2020)

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