Latente Hypothyreose
Bei Patienten mit einer subklinischen Hypothyreose sollte folgendermaßen vorgegangen werden:
- Bei Erstdiagnose sollten primär die Schilddrüsenwerte nach 4 bis 10 Wochen kontrolliert werden, da nicht selten eine spontane Normalisierung eintritt.
- Menschen ohne Hypothyreose-Symptome mit einem TSH unter 10 mU/l bzw. unter 20 mU/l bei Älteren bedürfen keiner Behandlung, sondern lediglich einer jährlichen Verlaufskontrolle.
- Bei Patienten mit unspezifischen Hypothyreose-Symptomen wie Müdigkeit, Konzentrationsstörungen oder Gewichtszunahme sollte bei Erstdiagnose mittels Ultraschall und Schilddrüsen-Antikörpern nach einer möglichen Ursache der Schilddrüsenfunktionsstörung, aber auch nach anderen extrathyreoidalen Ursachen für die Beschwerden gefahndet werden.
- Bei Patienten mit einem bestätigten eindeutig erhöhtem TSH-Wert und suggestiven Beschwerden ist ein Therapieversuch mit Levothyroxin gerechtfertigt. Wichtig aber ist, dass man nach sechs Monaten eine Re-Evaluation der Symp-tomatik durchführt. Besteht diese trotz normalisierten TSH fort, sollte Levothyroxin wieder abgesetzt werden und nach anderen Ursachen auch psychosomatischer Genese gesucht werden.
Bei Menschen über 65 Jahren ist die Indikation zur Substitutionstherapie noch strenger zu stellen, da hier die Evidenzlage noch schlechter ist und im Alter physiologischerweise der TSH-Wert ansteigt.
Der Nutzen einer Bisphosphonat-Therapie bei der Osteoporose ist unbestritten. Kontrovers diskutiert wird die Frage, wie lange eine solche Therapie durchgeführt werden sollte. Nach der DVO-Leitlinie sollte sie zunächst über drei Jahre erfolgen, bei fortbestehendem Risiko auch länger.
Eine Langzeittherapie über acht Jahre geht mit einem erhöhten Risiko für atypische Femurfrakturen einher. Der Nutzen einer Bisphosphonattherapie in der Prävention von osteoporotischen Frakturen überwiegt aber eindeutig. So konnte gezeigt werden, dass eine Einzeldosis von 5 mg Zoledronat im Intervall von 5,5 Jahren den Knochenverlust bei postmenopausalen Frauen mit Osteopenie fast über elf Jahre verringert (Martin Fastnacht, Würzburg).
Primärer Hyperaldosteronismus
Der primäre Hyperaldosteronismus gilt als die häufigste kausal behandelbare sekundäre Hypertonie-Ursache. Er wird zu selten diagnostiziert. Ein relevanter Teil der Patienten mit einer therapierefraktären Hypertonie wird nicht auf das Vorliegen dieser Erkrankung gescreent.
Die Prävalenz des primären Hyperaldosteronismus liegt bei ca. 20 Prozent bei einer therapieresistenten Hypertonie. Das Krankheitsbild ist also alles andere als ein Kolibri. Das daran denken ist der erste Schritt zur Diagnose. Vor Beginn der Diagnostik sollten Spironolacton und die RAAS-Hemmer abgesetzt werden. Als Screening wird die Bestimmung des Aldosteron-Renin-Quotienten empfohlen. Bei Patienten mit einem pathologischen Wert sollte zunächst als Bestätigungstest ein Kochsalzbelastungstest erfolgen. Ist auch dieser pathologisch, folgt der Nebennierenvenenkatheter zur Unterscheidung, ob ein unilaterales Adenom oder eine bilaterale Hyperplasie der Nebennieren vorliegt (Martin Fastnacht, Würzburg).
Neuropathischer Schmerz
Neuropathische Schmerzen entstehen als direkte Folge einer Schädigung oder Läsion des somatosensorischen Systems. Die Diagnose stützt sich dabei auf die typischen Symptome und Befunde neuropathischer Schmerzen, insbesondere auf die Kombination von Minussymptomen (sensible Defizite wie Hypästhesie und Hypalgesie) und Plussymptomen (brennende Schmerzen vor allem in Ruhe, einschießende Schmerzattacken, Allodynie und Hyperalgesie).
Die Schädigung der Läsion des somato-sensorischen Systems muss mittels klinisch neurologischer Untersuchung und mittels apparativer Diagnostik nachgewiesen werden. In der Therapie sollten zunächst die Möglichkeiten einer kurativen bzw. kausalen Therapie wie die Neurolyse bei Engpasssyndromen oder einer optimierten Diabeteseinstellung bei einer diabetischen Neuropathie unbedingt ausgeschöpft werden.
Die pharmakologische Therapie beinhaltet als erste Wahl Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanäle wie Gabapentin und Pregabalin sowie trizyklische und tetrazyklische Antidepressiva und den selektiven Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer Duloxetin.
Auch eine topische Therapie mit fünfprozentigem Lidocain-Hydrogel und Capsaicin achtprozentiges Pflaster sind wirksam. Bei Einsatz von Opioiden sollten aber die Nebenwirkungen und das Abhängigkeitspotenzial beachtet werden (Christian Maihöfner, Fürth).
Funktionelle Magen-Darmbeschwerden
Bei etwa jedem zweiten Patienten, der sich mit rezidivierenden oder mehr als sechs Monate persistierenden Beschwerden beim Hausarzt vorstellen, liegt eine funktionelle Störung vor. Warnhinweise (“red flags”) für eine somatische Krankheitsursache sind:
- Auffälliger körperlicher Untersuchungsbefund
- Blut im Stuhl, auch okkultes Blut
- Anämie, Entzündungszeichen wie fäkales Calprotectin
- ungewollter Gewichtsverlust (> 10 Prozent in drei Monaten)
- Fieber, Nachtschweiß
- Nächtliche Symptome mit Erwachen
- Positive Familienanamnese bzgl. CED, Zöliakie, Kolon-, Ovarial- oder Endo- metrium-Karzinom
- Beschwerden bei einem Alter > 50 Jahre akuter Beginn (< 6-12 Monate) und /oder progrediente Symptomatik
(Andreas Stallmach, Jena)
Testosteron-Substitution
Auch neue Daten sprechen dafür, dass der Effekt einer Testosteron-Therapie auf die sexuelle Funktion nur gering ist. Dies spricht dafür, dass die sinkenden Testosteronspiegel nicht die Ursache, sondern nur ein weiteres Symptom des allgemeinen Alterungsprozesses darstellen, welcher durch die Testosteronsubstitution wenig bis gar nicht aufgehalten werden kann. Es gelten deshalb folgende Empfehlungen:
- Die Einleitung einer Testosteron-Therapie sollte mit Patienten diskutiert werden, die unter einer sexuellen Dysfunktion leiden. Dabei sollte auf Nutzen und Risiken und auch auf die Kosten eingegangen werden.
- Die Symptome sollten nach 12 Monaten sowie anschließend in regelmäßigen Abständen reevaluiert werden. Bei Ausbleiben einer Verbesserung der sexuellen Funktion sollte die Therapie beendet werden.
- Die Testosteronapplikation sollte intramuskulär erfolgen, da diese therapeutisch gleichwertig und kostengünstiger ist.
- Es sollte keine Testosterontherapie mit dem Ziel begonnen werden, Energie, Vitalität, physische Leistungsfähigkeit oder Kognition zu verbessern .
(Martin Fastnacht, Würzburg)
