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Myokarditis: Eine schwierige Diagnose

Bei einem akuten Thoraxschmerz wird in der Regel zunächst an ein ACS gedacht. Ist ein solches ausgeschlossen, so sollte man immer eine akute Myokarditis diskutieren. Doch der eindeutige Nachweis einer solchen und die ätiologische Abklärung sind schwierig.

Die Prognose der Myokarditis ist prinzipiell gut, d.h. in zwei Drittel der Fälle heilt die Erkrankung auch ohne Therapie vollständig aus, wobei aber große Schwankungen in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Ursache bestehen. Doch bei jedem vierten betroffenen Patienten heilt sie nicht aus, sondern die virale Infektion persistiert oder führt zu einer Autoimmunantwort und somit zu einer chronischen Myokarditis. Das Endstadium ist eine dilatative Kardiomyopathie. Das Ursachenspektrum ist weit, es reicht von Infektionen (vor allem Viren) über Toxine (vor allem Medikamente) bis hin zu systemischen Autoimmunerkrankungen.

Die klinischen Symptome sind meist leichter Art und unspezifisch. Geklagt werden Palpitationen, Brustschmerzen und Kurzatmigkeit. Das EKG zeigt, wenn überhaupt, neben tachykarden oder seltener bradykarden Rhythmusstörungen nur unspezifische Veränderungen der Endstrecken, vor allem T-Negativierungen. Ganz selten manifestiert sich das Krankheitsbild initial auch als Synkope bzw. Kammerflimmern und somit als akuter Herztod. Manchmal sind die Symptome so, dass man zunächst an ein ACS denkt. Ein wichtiger Baustein bei der Diagnostik ist auch das Troponin.

Als bildgebendes Verfahren wird primär die Farbdoppler-Echokardiographie empfohlen. Doch bei den meisten Patienten ist die Pumpfunktion nicht beeinträchtigt. Der Nachweis eines Perikardergusses kann aber diagnoseweisend sein. Die höchste Spezifität und Sensitivität hat aber das MRT. Die Frage, wann eine Biopsie durchgeführt werden sollte, wird kontrovers diskutiert. Die amerikanischen Leitlinien sehen eine solche nur dann vor, wenn eine höhergradige Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion vorliegt. In Deutschland wird bei jedem Patienten mit Verdacht auf eine Myokarditis die Biopsie empfohlen, um die Diagnose zweifelsfrei zu sichern und vor allem, um die Ätiologie zu klären, also die kardiale Manifestation einer Autoimmunerkrankung nicht zu übersehen; denn für die eindeutige Identifizierung der Ätiologie steht bisher keine nicht-invasive Methode zur Verfügung (Stephan Felix, Greifswald).

Quelle: Dresdner Herz-Kreislauf-Tage, 26.-28.1.2018

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