Candida albicansHartnäckige Mykosen – schwierig, aber heilbar

Jeder Hausarzt kennt das Problem der immer wiederkehrenden Kandidosen. Die Verzweiflung der Patientinnen ist groß, wenn die vaginale Infektion immer wieder kommt. Auch der chronische Soor, die Windeldermatitis bei Seniorinnen, ist eine immer häufigere Infektion. Der Erreger ist fast immer Candida albicans, ein an den Menschen perfekt angepasster Pilz mit hoher Persistenz. Ein meisterhafter Opportunist, der dennoch heilbar ist.

Bei etwa einer Million Frauen kehrt die Pilzinfektion immer wieder, mit einem enormen Verlust an Lebensqualität. Die Verzweiflung ist greifbar: “Keine Therapie hilft nachhaltig, mein Partner ist weg, alles dreht sich bei mir nur noch um das Thema Pilz”. “Keinen Sex und nichts Vernünftiges zu essen mehr. Wozu lebe ich noch”. Mit diesen Fragen beschäftigen sich die Patientinnen besonders:

  • Warum ich, meine Freundin hat das nicht?
  • Warum kehrt die Infektion immer wieder, habe ich ein schlechtes Immunsystem?
  • Woher kommt der Erreger, geht mein Mann fremd?

Steckbrief eines Opportunisten

Obwohl die Frauen die Schuld oft bei sich und einem schwachen Immunsystem suchen, liegen die Dinge anders. Fragt man die Betroffenen, ob sie öfter krank sind, oder häufig an einer Harnwegsinfektion leiden, hört man fast immer das Gegenteil: Eigentlich bin ich nie krank! Blasenentzündungen kenne ich nicht! Frauen mit einer langjährigen Vaginalinfektion entwickeln, wie wir heute wissen, sogar eine starke unspezifische Abwehr gegen Krebs, was auch für Herpes gilt.

Das Verhältnis von C. albicans zum Menschen ist somit ambivalent. Einerseits stimuliert der Erreger das Immunsystem. Andererseits entsteht gegen ihn keine Immunität. Das Ebola-Virus tötet den Wirt und stirbt ab. C. albicans dagegen versucht, sich anzupassen, ohne seinen Wirt zu vernichten. Das ist eine besondere Dialektik des Überlebens, ohne Nachteil für sich selbst, die mikrobielle Krönung der Evolution.

Wenn schon nach einer natürlichen Infektion keine Immunität entsteht, ist dies auch mit Hilfe einer Schutzimpfung nicht möglich. Auch diese Erfahrung haben die meisten Patientinnen gemacht. Die Infektion kann somit potenziell immer wieder kommen, was für alle Mykosen gilt. Ebenso, dass ohne Erreger keine Infektion entsteht. Woher kommt C. albicans?

Erste Ansteckung

Der Erreger wird mit einer Wahrscheinlichkeit von 85 Prozent unter der Geburt von der Mutter auf das Kind übertragen. 95 Prozent dieser Kinder erkranken auch an Mund- und Windelsoor. Dieser ist zwar gut heilbar, doch danach siedelt der Erreger lebenslang in Mund und Darm. Viele Schwangere leiden unter der Pilzinfektion massiv (Abb. 1).

Sie machen sich auch Sorgen um ihr Kind. Pilz-Abstriche, spätestens in der 35. Schwangerschaftswoche, und eine topische Therapie mit Clotrimazol oder Nystatin sind jederzeit möglich. Inzwischen ist sogar ein generelles Candida-Screening im Gespräch, da im Falle einer chronischen Kandidose ein erhöhtes frühgeburtliches Risiko vermutet wird.

Vaginale Kandidosen überwiegen in der ersten Lebenshälfte. Hartnäckige Mykosen der Haut sind ein häufiges Problem im Alter, vor allem dort, wo Haut auf Haut trifft (Intertrigo) und bei Diabetikern (Abb. 2 und 3). Die Inzidenz der Windeldermatitis liegt in manchen Heimen bereits bei bis zu 50 Prozent.

Genetische Prädisposition

Von großer Bedeutung bei der Frage nach dem “Ich” ist die genetische Prädisposition. Die Grundlage jeder Infektion ist das Vorhandensein von Rezeptoren auf der Vaginalhaut, an die sich der Erreger festsetzen kann. Eine familiäre Veranlagung, die sich oft über Generationen erstreckt.

Ihre Existenz ist jedoch nichts Negatives. Aufgrund der immunstimulierenden Wirkung sind die Andockstellen eher eine besondere Qualität, was der Patientin erläutert werden sollte, womit auch die “Schuld”- Frage ausgeräumt ist. Die Rezeptoren sind Östrogen-abhängig. Weshalb die Infektion frühestens erst mit der Geschlechtsreife eintritt und in den Wechseljahren wieder verschwindet.

Tatsächlich bestätigen viele Frauen: Mein erster Weg zum Frauenarzt war nicht die Pille, sondern der Pilz, noch vor dem ersten Verkehr. Die Anzahl der Rezeptoren kann schwanken, womit es zu unterschiedlichen Intensitäts-Phasen der Infektion kommen kann.

Zu den Einflussfaktoren gehören privater und beruflicher Stress, das Rauchen und die Pille. Hinzu kommen hautschädigende Externa, drastische zuckerfreie Diäten, die den Pilz nicht schwächen, sowie innere und äußere Quellen, was die Frage nach dem Woher beantwortet. Die Summe der Faktoren führt zu Rezidiven, die ebenfalls unterschiedlich häufig auftreten können.

Hefepilze lieben Säure

Die enorme Anpassungsfähigkeit des Erregers zeigt sich auch in anderen Eigenschaften. Bereits der Leipziger Gynäkologe Döderlein stellte fest, dass Kandidosen bei Schwangeren deshalb so häufig sind, weil sie ausgesprochen reichlich über gesunde Milchsäure-Bakterien verfügen, die nach ihm benannt wurden.

Pilze und Milchsäurebakterien sind in der Tat ein Liebespaar, was man bei Frauen mit Neigung zu Mykosen im Abstrich leicht feststellen kann (Abb. 1). Ausnahmen sind Antibiotika-Therapien, nach denen die Keime vorübergehend fehlen können. Aus diesem Grund haben Mykose-Patientinnen fast nie eine Blasenentzündung.

Die gesunden Bakterien schließen dies aus. Andererseits fördern sie den Pilz. Denn das nach dem Eisprung von den Epithelien freigesetzte Glykogen wird durch die Bakterien zu Säure und kleinen Zucker abgebaut. Ein Paradies für Pilze, die Infektion bricht aus, gesetzmäßig fast immer in der zweiten Zyklushälfte. Aus diesem Grund wirken auch Milchsäure-Kuren nicht. Weder als Therapie, noch prophylaktisch.

Im Gegenteil, die machen alles noch viel schlimmer. Die Säure der Bakterien reizt auch die von der Infektion strapazierte Haut. Die Haut braucht nach der Infektion keine Säure, sondern Pflege. Die Creme sollte am Scheideneingang und ca. 2 cm intravaginal aufgetragen werden, wodurch neben der Pflege auch die dort befindlichen Rezeptoren blockiert sind, so dass der Pilzerreger nicht mehr andocken kann. Mit der Lage der Rezeptoren ist auch die Tiefe eines mikrobiellen Vaginalabstrichs definiert. Die Creme ist ebenso vor und nach dem Stuhlgang am Po empfehlenswert.

Dass Milchsäureprodukte pilzfreundlich sind, liegt auch an der enormen pH-Resistenz von C. albicans. Der Keim widersteht nicht nur dem Wert von 2,5 im Magen. Ebenso kann er in Symbiose mit anaeroben, basophilen und einen fischartigen Geruch verbreitenden Bakterien wie Gardnerella vaginalis leben.

Bedeutsam ist auch, das der Pilz im Sauren sein größtes Wachstumspotential hat. In einem solchen Milieu explodiert er regelrecht, bildet sein hochvirulentes Pilzmyzel, welches die typischen Symptome auslöst: Rötung, Juckreiz, cremiger, säuerlich riechender und mit dem Abstrich leicht abstreifbarer Fluor bzw. Belag (Abb. 1).

Die Phase der Myzelbildung ist zugleich die Achilles-Ferse des Erregers, da er in diesem Moment unendlich viele Angriffspunkte für Antimykotika bietet, die auf Ebene der Ergosterol-Synthese angreifen: Clotrimazol, Fluconazol und Itraconazol. Dies wird therapeutisch genutzt, durch Zusatz von Milchsäure in der Clotrimazol-Vaginaltablette. Dies ist auch insofern intelligent, da im Sauren nicht nur der Pilz am empfindlichsten ist, sondern auch die Antimykotika am wirksamsten sind.

Therapieprinzip

Im Wesen des Erregers liegen auch die Ansatzpunkte der Therapie. Da nach überstandener Infektion keine Immunität entsteht, weder Impfungen noch Diäten erfolgreich sind, ebenso die genetische Veranlagung nicht beseitigt werden kann, besteht das Geheimnis des Therapieerfolges darin, den Erreger möglichst vollständig zu eliminieren.

Lokale Therapie

Der Grundstein ist eine gründliche Lokalbehandlung. Diese muss vaginal sowie in der unmittelbaren Umgebung der Scheide, um die Klitoris, unter der Vorhaut der Patientin, bis hin zum Po erfolgen, da auch dort Pilze siedeln, die unbehandelt zu einem erneuten Rezidiv führen könnten. Systemische Antimykotika gelangen dorthin nicht.

Die topische Therapie ist eine Kombination aus äußerer Creme und Vaginaltabletten, als 1- bzw. 3 Tagestherapie. Ratsam ist eine Rasur der Intimbehaarung vor der Therapie, da die Keime auch dort siedeln können. Körperfern, in Textilien oder dem Toilettenrand, überlebt C. albicans nur wenige Minuten, so dass nicht das Haus desinfiziert werden muss. Auch das Tragen von Baumwollunterwäsche ist überbewertet und verhindert eine erneute Infektion nicht.

Charakteristisch für viele Kandidosen ist der hohe Entzündungsgrad, häufig bei Windelsoor im Pflegebereich. Lokale Therapien mit gewöhnlichen Antimykotika haben hier eine durchschnittliche Behandlungsdauer von etwa drei Wochen. Nicht selten sind solche Kandidosen bakteriell superinfiziert.

Eine schnell wirksame, rezeptpflichtige fixe Kombination ist eine Creme aus Nystatin, Chlorhexidin und Dexamethason (Abb. 3 und 5). Bei schweren, ausgedehnten und hartnäckigen Infektionen empfiehlt sich eine zusätzliche innere Therapie.

Systemische Therapie

Das Herzstück der Therapie, um den erhofften nachhaltigen Heilerfolg zu erreichen, ist eine systemische Langzeittherapie. Sowie in dieser Zeit die Diagnostik und Behandlung der inneren wie äußeren Infektionsquellen. Mittel der Wahl sind Itraconazol und Fluconazol 200 mg, anfangs drei Tage täglich, danach eine Dosis pro Woche über mindestens sechs Monate.

Die Patientin ist damit endlich über lange Zeit beschwerdefrei, bekommt Lebensqualität zurück und die Zuversicht, dass es für ihr langjähriges Infektionsproblem doch noch eine Lösung gibt. Eine solche sanfte innere Therapie ist nicht nur hoch effektiv, sie ist auch ausgesprochen gut verträglich. Dies gilt insbesondere für Itraconazol, welches in den letzten Jahren eine bedeutende galenische Verbesserung erfahren hat.

Itraconazol

Als erstes Antimykotikum wurde es in eine Dispersion eingebracht, die nicht mehr vom gastrischen pH-Wert und Mahlzeiten beeinflusst wird. Diese als SUBA (SUper-Bio-Availability)-Technologie bekannte Herstellung steigert zudem die Löslichkeit, Bioverfügbarkeit und Resorption des Antimykotikums derart, dass die Dosis, auch in der Behandlung der chronischen Vaginalmykose, mit 200mg erfolgen kann.

Diese liegt um die Hälfte niedriger als bei der bisher empfohlenen Dosierung mit konventionellem Itraconazol. Ein weiterer Vorzug der neuen Galenik ist, dass ein solches Präparat nicht gegen ein Generikum ausgetauscht werden kann.

Mit Sorge sind bei verschiedenen Fluconazol-Generika geringere Heilungsraten und Nebenwirkungen zu beobachten, als Folge der gesetzlich erlaubten Abweichungen vom Original in Wirkung und Zusatzstoffen, nicht zuletzt aufgrund der von der Politik initiierten Rabattverträge, die nachweislich schlechter Qualität, Fälschungen sowie Korruption Tür und Tor geöffnet haben.

Interessanterweise schreibt die FDA, die strengste Gesundheitsbehörde weltweit, die auch den Herstellungsprozess der von ihr zugelassenen Präparate überwacht, wozu alle namhaften systemischen Antimykotika gehören, bei Itraconazol keine Kontrolle der Leberwerte vor. Was für die exzellente Verträglichkeit solcher Antimykotika spricht, entgegen der leider noch immer verbreiteten Meinung, dass Antimykotika Gift für die Leber seien.

Die anfangs teuren Medikamente waren schon immer besser verträglich als ihr Ruf. In der heutigen nahezu homöopathischen Dosierung von 1 x 200mg Itraconazol pro Woche erst Recht. Dieses Therapie-Schema gilt inzwischen für die meisten chronischen Mykosen, die Onychomykose, die Tinea capitis bei Kindern oder die Pityriasis versicolor.

Kontinuierliche Intervalltherapie

Die weiteren Vorteile der gering dosierten Langzeittherapie bestehen darin, dass sie dem Arzt die Möglichkeit gibt, in dieser Zeit die potenziellen Quellen der Infektion zu identifizieren und zu behandeln. Unter diesem Schutz kann auch eine neue Spirale eingesetzt werden, ohne dass es hierbei zu einer erneuten Kontamination kommt.

Der Sinn der langzeitigen Intervall-Therapie besteht auch darin, indirekt alle Sporen zu beseitigen. Deren biologische Bestimmung besteht darin, permanent auszukeimen, wozu es am Ende der Therapie-Woche kommt. In dieser Phase ist die Spore, die einen Keimschlauch bildet, hochempfindlich gegenüber Itraconazol, Fluconazol oder Clotrimazol.

Je länger die Therapie dauert, desto wahrscheinlicher ist es, dass jede Spore beseitigt ist und die Infektion nicht zurückkehrt. Sind alle Reservoire saniert, kann die systemische Therapie beendet werden. Die wichtigste Quelle für einen Rückfall ist der Darm. Die meisten Patientinnen sind dort von Geburt an besiedelt.

Infektionsquelle Partner

Nur bei Diabetikern kann C. albicans dauerhaft am Penis siedeln und hartnäckige Infektionen auslösen (Abb. 2) Hier sollten beide Partner synchron systemisch behandelt werden. Bei gesunden Männern dagegen sind die Abstriche vom Penis nahezu 100-prozentig negativ. Das Reservoir ist vielmehr der Mund, ein häufig von Geburt an bestehender unauffälliger Keimträgerstatus.

Häufig scheuen die männlichen Partner eine professionelle Zahnreinigung, obwohl dies der einzig zielführende Weg ist, die auf Belägen, Zahnstein, in kariösen Läsionen und anderen Schlupfwinkeln befindlichen Keime zu beseitigen, ohne die Partnerin, beispielsweise beim Oralverkehr, immer wieder anzustecken.

Ob eine Mund- und Darmbehandlung notwendig ist, sollte vorher abgeklärt werden. Hierzu gehören Abstriche vom Mund beider Partner, von der Zunge und unterhalb der vorderen Zahnhälse, sowie drei Stuhlproben der Patientin von drei verschiedenen Tagen. Dies ist erforderlich, da die Pilze im Darm nicht gleichmäßig verteilt sind.

Die Stuhlproben dürfen nicht im Kühlschrank gelagert werden. Sind die Ergebnisse positiv ausgefallen, ergeben sich während der systemischen Langzeit-Therapie folgende weitere Behandlungsschritte:

  • Gründliche professionelle Zahnreinigung beim betroffenen Partner
  • Danach Mundbehandlung mit Lutschtabletten (Amphotericin B)
  • Danach Darmbehandlung mit Dragees oder Filmtabletten, die Nystatin bzw. Amphotericin B enthalten, n= 100, 2 x 2 täglich über 25 Tage.

Suspensionen oder Tropfen sind für eine Darmbehandlung ungeeignet, da diese den Wirkstoff nicht vor der Magensäure schützen. Auch systemische Antimykotika wirken im Darm nicht, da sie vollständig resorbiert werden. Nystatin kann aufgrund der fehlenden Resorption auch bei Schwangeren eingesetzt werden.

Pilze gegen Pilze

Noch wirksamer als eine medikamentöse Darmbehandlung ist eine biologische Therapie des Darmes mit Hefepilzen wie Saccharomyces cerevisiae. Die Bäckerhefe ist imstande, C. albicans biologisch zu verdrängen. Probiotika mit Milchsäurebakterien bewirken durch Säuerung des Milieus das Gegenteil.

Mit einer kürzlich entdeckten Ausnahme: Lactobacillus plantarum. Es ist das erste bekannte Milchsäurebakterium, welches den gleichen Rezeptor wie C. albicans benutzt, damit die Andockstelle blockiert und zur biologischen Langzeitprophylaxe vaginal eingesetzt werden kann.

Sinnvoll ist es, die Darmsanierung erst nach der Mundbehandlung zu beginnen, weil dadurch der Nachschub der Pilze aus dem Mund entfällt. Ratsam ist eine Behandlung von eventuellen Zahnspangen über Nacht in Lösungen mit Desinfektionsmitteln.

Anti-Pilz-Diät

Eine gänzlich zuckerfreie Diät ist kontraproduktiv. Da hierbei auch keine Früchte gegessen werden dürfen, weil sie Fruktose enthalten, ist sie zudem ungesund. Sie schadet dem Pilz auch nicht, da er sich auf Fette und Eiweiß umstellen kann. Stattdessen wird bei Zuckerabstinenz die Phagozytose gestört, da die Rezeptoren der Makrophagen überwiegend aus Lektinen bestehen, die zum größten Teil aus Zuckern bestehen.

Durch drastischen Zuckerentzug wird somit nicht der Pilz, sondern die Abwehr gestört. Zu empfehlen ist eine zuckerreduzierte und an Ballaststoffen reiche Kost. Gelegentliches Naschen ist erlaubt und sollte kein schlechtes Gewissen erzeugen.

Entscheidend ist die in allen Belangen wieder gewonnene Lebensqualität.

Resistente Pilzsporen im Gewebe

Kandidosen durch C. albicans sind auch deshalb so hartnäckig, weil der Pilz tief im Gewebe liegende, therapieresistente Sporen bilden kann. Die Chlamydosporen sind von einem dicken Mantel umhüllt, die dem Erreger das Überleben sichern. Sie gehören damit zu den echten Sporen, wie man sie von umweltresistenten Bakterien wie Tetanus und Gasbrand kennt. Nicht zufällig siedeln die Pilzsporen auch auf Hormon- spiralen, Verhütungsringen, Piercings, im Mund auf Zahnstein und Belägen, welche im Zuge der Therapie entfernt werden müssen (Abb. 4)

Möglicher Interessenskonflikt: In der vorliegenden Publikation werden keine Produktnamen genannt. Dies betrifft Clotrimazol in vaginalen Milchsäure-Tabletten, Lactobazillus plantarum in Vaginal-Kapseln, die Kombinationscreme aus Nystatin, Chlorhexidin und Dexamethason, das SUBA-Itraconazol sowie Saccharomyces cerevisiae in Darm-Kapseln. Literatur bei den Verfassern.

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