Betagte PatientenWege aus der Polypharmazie

Wenn es einem alten Menschen plötzlich schlechter geht, kommen dafür mehrere Ursachen in Betracht. Ganz vorne finden sich die Exsikkose und Medikamenten-Nebenwirkungen. Die Zahl der Todesfälle in Deutschland durch Medikamente und Polypharmazie wird auf ca. 20.000 pro Jahr geschätzt, ein Vielfaches der jährlichen Verkehrstoten.

Gründe, warum Polypharmazie im Alter so häufig ist:

• Immer mehr Menschen werden beachtlich alt und entwickeln eine Multimorbidität (> 3 chronische Erkrankungen).
• Multimorbidität zusammen mit leitliniengerechter Behandlung führt zwangsläufig zu Polypharmazie. Aber: oft handelt es sich dabei um die unkritische Übernahme von Leitlinien, die für jüngere Patienten in monomorbiden Krankheitssituationen formuliert wurden und die nicht auf multimorbide Hochbetagte übertragen werden können.
• Es gibt viel mehr Leitlinien für das Verschreiben als für das Absetzen.
• Medikamente haben Nebenwirkungen. Diese Nebenwirkungen werden oft durch zusätzliche Medikamente “behandelt”.
• Neue Medikamente werden teil aggressiv beworben, obwohl kein Nutzen für hochbetagte Patienten erkennbar ist.

Eine weitere Ursache der Polypharmazie ist das schematisierte anstelle eines individuellen Verordnens. Ein 80-Jähriger hat im statistischen Mittelwert eine verbleibende Lebenserwartung von 8 bis 10 Jahren. Bei einem demenzkranken 80-Jährigen mit häufigen Stürzen, Herzinsuffizienz oder gar einer Demenz ist diese verbleibende Lebenszeit dramatisch verkürzt. Je kürzer die verbleibende Lebensspanne, desto ausgewählter und desto strikter auf Symptomkontrolle ausgerichtet sollte eine Pharmakotherapie sein (s. Abb. 1).

Ist die Definition der Polypharmazie (>5 Medikamente) noch zeitgemäß?

Wenn diese Definition herangezogen würde, wären praktisch alle multimorbiden alten Menschen Polypharmaziefälle. Auch diejenigen, die mit vielen Medikamenten gut zurechtkommen. Das bloße Medikamentenzählen kann also nicht unterscheiden, welche Pharmakotherapie angemessen und welche wirklich schlecht ist. Anstatt “Wie viele Medikamente?” sollte man eher fragen “Die richtigen Medikamente?” und sollte dabei auf folgende Punkte achten:

• Sind die Symptome durch die Medikamente adäquat kontrolliert?
• Sind Patient und Angehörige mit der Medikamentenbehandlung zufrieden?
• Ist die Compliance in Ordnung?

An den Pranger gestellt werden sollte die Polypharmazie erst dann, wenn ihr eine Polypragmasie zugrunde liegt, d.h. eine sinn- und planlose, schrotschussartige Behandlung der Multimorbidität alter Menschen ohne klares Therapieziel. Wenn also Diagnosen und nicht Symptome behandelt werden (z.B. Allopurinol bei Hyperurikämie ohne Gicht).

Was passiert nach einem Absetzversuch?

Dazu gibt es relativ wenig Daten. In einer Studie an 70 multimorbiden, >80-jährigen Pflegeheimbewohnern, die im Mittel acht Medikamente einnahmen, wurde versucht, diese nach bestimmten vordefinierten Regeln zu reduzieren. Wenn z.B. ein halbes Jahr keine Angina pectoris aufgetreten ist, wurde das Nitrat pausiert. So wurde die Hälfte aller Medikamente abgesetzt. Das Ergebnis war überraschend:

• nur 6 der 256 abgesetzten Medikamente mussten wieder angesetzt werden.
• keinem Patienten ging es nach dem Absetzen schlechter.
• 88 Prozent berichteten von einer Verbesserung ihres Zustandes.
• 67 Prozent sogar von einer deutlichen Verbesserung.

Häufig verzichtbar waren Nitrate, Benzodiazepine, Sulfonylharnstoffe, Thiazide, Schleifendiuretika, Antidepressiva, L-DOPA, Antihypertensiva und Magensäureblocker.

Wie steht es mit Prävention?

Im Alter 85plus sind Symptomlinderung und Lebensqualität das Maß der Therapie. Primärprävention ist nicht mehr sinnvoll und Sekundärprävention nur dann, wenn deren Erfolge auch noch erlebt werden. Beispiel: Die Prognose einer 89-jährigen demenzkranken Heimbewohnerin, die häufig stürzt, wird durch ihr Demenz- und Sturzsyndrom bestimmt. Sie wird von einer Osteoporose-Behandlung kaum mehr profitieren, wohl aber von einer Schmerztherapie.

Fazit

• Es kommt weniger darauf an, wie viele Medikamente ein betagter Patient erhält, sondern ob es die richtigen sind und er mit der Therapie zufrieden ist.
• Linderung, Symptomkontrolle und Lebensqualität sind in diesem Alter die entscheidenden Therapieziele.
• Unerwünschte Medikamentenwirkungen nehmen mit der Zahl der eingenommenen Medikamente massiv zu, insbesondere bei Nierenfunktionseinschränkungen.
• Ein versuchsweises und überwachtes Absetzen von Medikamenten ist praktisch nie schädlich. Sehr häufig ist es sogar nützlich und für den Patienten mit einer Besserung seiner Lebensqualität verbunden.

Wege aus Polypragmasie und Polypharmazie im Alter – 4 wichtige Fragen

1. Ist die Therapie bei betagten und gebrechlichen Menschen überhaupt noch indiziert? Beispiel Blutdrucktherapie: Während man bis etwa 2015 zum Teil noch davon ausging, dass eine straffe Blutdrucktherapie generell auch für die gebrechlichen 80plus-Patienten zu empfehlen sei, gilt dies heute als überholt. Die PARTAGE- Studie an Pflegeheimbewohnern erbrachte eine Verdoppelung der Sterblichkeit, wenn unter antihypertensiver Behandlung der RRsyst ≤ 130 mmHg liegt [Benetos, 2015]. Auch die Studie der Universität Leiden [Streit, Age & Ageing, 2018] zeigt: je tiefer der medikamentös gesenkte Blutdruck, desto häufiger unerwünschte Ereignisse. Die geringste Mortalität hatten die Probanden mit einem RR syst ≥ 170 mmHg, die höchste Mortalität fand sich bei denen mit < 140 mmHg. „Wer nur mit Mühe und mit einer Gehhilfe Ihre Praxis erreicht, ist kein Kandidat für eine antihypertensive Therapie!“ [Holzgreve, Münchner Med Wochenschr, 2016].
2. Erfolgt die Verordnung aus dem Bedürfnis heraus, korrekt und leitlinienkonform zu handeln oder mit dem Ziel, ­Beschwerden zu lindern und Lebensqualität zu verbessern?
3. Wurde die Nierenfunktion bei der Dosierung berücksichtigt?Die vereinfachte MDRD-Formel (Modification of Diet in Renal Disease), mit der viele Labors arbeiten, schätzt die glomeruläre Filtrationsrate anhand von Kreatininspiegel, Alter und Geschlecht und überschätzt die Nierenfunktion vor allem untergewichtiger sarkopenischer Personen. Besser geeignet ist die Cockroft-Gault-Formel, in die auch das Körpergewicht mit einfließt.Beispiel: 85 Jahre, weiblich, nicht nierenkrank, 49 kg, Kreatinin 1,2 mg/dl (Normbereich). Je nach benutzter Formel ergibt sich eine mittel- bis hochgradige Niereninsuffizienz (eGFR nach MDRD: 43 ml/min*1,73qm (mittelgradig), eGFR nach Cockroft-Gault: 27 ml/min*1,73qm (hochgradig).Eine nicht erkannte Einschränkung der Nierenfunktion führt bei alten Menschen mit Polypharmazie häufig zur Medikamentenkumulation und Überdosierungsproblemen. Eine empfehlenswerte Informationsquelle ist die werbefreie und gut gepflegte Webseite www.dosing.de der Universitätsklinik Heidelberg. Sie gibt Antwort auf die Frage: Welches Medikament bei welcher Nierenfunktionseinschränkung wie dosieren?
4. Wurde die in etwa verbleibende Lebenszeit abgeschätzt und die Therapie daran angepasst? Bereits durch eine solche einfache Hinterfragung der laufenden Medikamentenbehandlung lässt sich die Zahl der verschriebenen Präparate und die Medikamentenlast und das Risiko unerwünschter Wirkungen deutlich verringern.

LINK

Einen Leitfaden zum Reduzieren von Medikamenten gibt‘s unter www.sozialwerk-meiningen.de . Klicken Sie auf Geriatrische Fachklinik und dann auf Downloads. Hier finden Sie unter anderem den Artikel “Tipps zur Medikamentenreduktion im Alter”.

Mögliche Interessenkonflikte: Der Autor versichert, dass er beim Abfassen dieses Artikels von keinerlei Interessenskonflikten geleitet und beeinflusst worden ist.

Literatur:

• 1.Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults addressing polypharmacy. Arch Intern Med 170:1648-1654 (2010).
• 2.Benetos A, Labat C, Rossignosl P et al. Treatment with multiple blood pressure medications, achieved blood pressure, and mortality in older nursing home residents: The PARTAGE Study. JAMA Intern Med 175: 989-95 (2015)
• 3.Streit S, Poortvliet RKE , Gussekloo J . Lower blood pressure during antihypertensive treatment is associated with higher all-cause mortality and accelerated cognitive decline in the oldest-old-data from the Leiden 85-plus Study. Age Ageing 47:545-550 (2018).