Reizdarm-SyndromAktuelle Empfehlungen zum Reizdarm

Der Reizdarm ist ein heterogenes funktionelles Syndrom [1, 2], dessen internationale Prävalenz bei etwa 11,2 Prozent liegt [3]. Frauen sind öfter betroffen als Männer [4]. Ätiologisch wird eine Störung der Hirn-Darm-Interaktion mit biopsychosozialen und neuroimmunologischen Ursachen diskutiert [2] [4].

Klinisch zeigen sich bei den Betroffenen wiederkehrende Bauchschmerzen und ein auffälliges Stuhlverhalten. Wichtig ist eine sorgfältige Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung.

Durch Wachsamkeit, Zurückhaltung und empathische Erklärungen nehmen Sie die Patienten mit ihren Beschwerden und ihrem Leid ernst und beugen einer somatischen Fixierung – also einer meist durch den Behandler initiierten einseitigen somatischen Aufmerksamkeit auf die Symptomatik – vor.

Durch eine gleichzeitige und gleichwertige körperliche und psychosoziale Simultandiagnostik können Sie gemeinsam ein biopsychosoziales Erklärungsmodell entwerfen, entsprechende Bewältigungsstrategien erarbeiten und bewältigungsorientierte Therapiemaßnahmen einleiten.

Positiv-Kriterien anwenden

Die Diagnose sollte anhand von Positiv-Kriterien und nicht durch Ausschlussdiagnostik erfolgen [2] [5]. International haben sich die ROM-IV-Kriterien durchgesetzt (s. Tab.1) [2].

Wenn keine Alarm-Symptome für abwendbar gefährliche Verläufe vorliegen (zum Beispiel Tumor, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, glutensensitive Enteropathie), gibt es für eine Ausschluss-Diagnostik keine Vorteile im Hinblick auf das Outcome oder die Zufriedenheit der Patienten [2].

Psychische Differenzialdiagnosen wie affektive Störungen und Angsterkrankungen sowie die Komorbidität mit weiteren funktionellen Störungen sollten Sie unbedingt mit bedenken [5] [8].

Zurückhaltende Diagnostik

Es gibt keinen Biomarker für die Diagnose eines Reizdarm-Syndroms. Eine mikrobiologische Stuhl-Diagnostik auf pathogene Keime ist ebenso wie eine Testung auf Nahrungsmittelallergien und Unverträglichkeiten im Rahmen der Routinediagnostik ohne klaren klinischen Verdacht nicht indiziert (cave: Giardia-Infektion; Tropenanamnese!) [2].

Anders als von vielen Behandlern erwartet ist eine diagnostische Koloskopie bei Patienten mit Reizdarm-Symptomatik unter 45 Jahren und ohne Hinweis auf abwendbar gefährliche Verläufe anderer Erkrankungen ebenso klar nicht indiziert.

Eine Untersuchung der anorektalen Physiologie (Manometrie, Ballon-Dilatation, Defäkografie) sollte nur in Ausnahmefällen und bei eindeutigem klinischen Verdacht auf eine Störung im Bereich des Beckenbodens erfolgen [2].

Für die Evaluation der weiteren (somatischen) therapeutischen Optionen empfiehlt sich die Einteilung der Patienten in Subtypen anhand der Klinik und Stuhlbeschaffenheit (s. Tab. 2 und 3).

Individuell therapieren

Die Behandlung des Reizdarm-Syndroms sollte möglichst einen biopsychosozialen Ansatz mit einer gestuften, beschwerdeabhängigen, individuellen Therapie verfolgen. Die Evidenz der einzelnen Therapiemaßnahmen ist oftmals gering bis moderat (hohe Evidenz: Akupunktur; Hypnotherapie/Hypnose; Linaclotid)[2] [5].

Zudem fehlt in Deutschland auch oftmals die Zulassung für die meisten spezifischen medikamentösen Behandlungsoptionen.

Beraten Sie die Patienten zu allgemeinen Verhaltensweisen im Sinne eines gesunden und körperlich aktiven Lebensstils [5]. Die Einnahme von löslichen Ballaststoffen (zum Beispiel Gerste, Flohsamen, Haferkleie, Bohnen) kann klar empfohlen werden [2] [10].

Auch wenn bisher nicht ausreichend verstanden, wird ein positiver Effekt dieser Stoffe auf das Mikrobiom, den Metabolismus, die Darm-Transit-Zeit, die Stuhlkonsistenz und die Gallensäure-Absorption diskutiert [2].

Pfefferminz kann die Reizdarm-Symptomatik verbessern. Chlorid-Kanal-Öffner (wie das Prostaglandin-E1-Analogon Lubiproston) ) sind bei Patienten mit einer obstipierenden Reizdarm-Symptomatik (RDS-O) grundsätzlich auch eine Therapieoption, sind aber in Deutschland nicht zugelassen.

Gleiches gilt für die Sekretagogen (Linaclotid; Plecanatid), die in Deutschland nicht (mehr) auf dem Markt sind. Diese Agonisten besetzen Guanyl-Cyclase-C-Rezeptoren, die zu einer verstärkten intestinalen Flüssigkeitssekretion und Peristaltik sowie einer verringerten Aktivierung von viszeralen Nozizeptoren führen [2].

Beim Reizdarm vom Durchfall-Typ (RDS-D) kann Rifaximin klar empfohlen werden (Off-Label, da keine Zulassung für Reizdarm-Syndrom in Deutschland). Den Serotonin-5-HT3-Antagonisten Alosetron können Sie bei Versagen der konservativen Therapieoptionen bei Frauen mit RDS-D in Betracht ziehen (nur in den USA zugelassen!).

Trizyklische Antidepressiva können bei Patienten mit einer Reizdarm-Symptomatik (alle Typen) diskutiert werden (keine klare Präferenz für eine Substanz/-klasse; Off-Label-Einsatz) [2] [5]. Zudem können Sie – eingebettet in ein multimodales Behandlungskonzept – den Einsatz von Akupunktur versuchen [5].

Andere therapeutische Ansätze wie eine FODMAP-Diät, Probiotika, Spasmolytika, Gallensäurebinder und das osmotisch wirksame Laxans Polyethylenglykol können zum derzeitigen Stand nicht als Behandlungsoption empfohlen werden. Gleiches gilt für die in den Medien viel diskutierte Stuhltransplantation [2].

Psychotherapie integrieren

Die Integration psychotherapeutischer Ansätze sollte frühzeitig erfolgen, ggf. auch im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung. Störungsspezifisch sind hier vor allem Darm-bezogene kognitiv-behaviorale- und hypnotherapeutische Therapieverfahren zu nennen.

Die Therapie sollte neben dem Umgang mit der Hauptsymptomatik auch Faktoren mit einbeziehen, die das Beschwerdeerleben beeinflussen (zum Beispiel Krankheitsängste, Katastrophisierung, Aufmerksamskeitsverzerrung/Hypervigilanz, Somatisierung, Stressempfindlichkeit).

Auch die Vermittlung von Skills kann hilfreich sein (etwa Entspannungsverfahren, kognitive Umstrukturierung, Reduktion von Hilflosigkeitserleben, Expositions-Trainings). Ziel ist die Stärkung von Selbstwirksamkeit, psychologischer Flexibilität, Akzeptanz-Strategien und eine Veränderung der Schmerzwahrnehmung [2] [5] [11] [12] [13].

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert.

Literatur:

1. Enck P, Aziz Q, Barbara G et al. Irritable bowel syndrome. Nat Rev Dis Primers 2016; 2: 16014. doi:10.1038/nrdp.2016.14
2. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM et al. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol 2021; 116: 17-44. doi:10.14309/ajg.0000000000001036
3. Lovell RM, Ford AC. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 712-721 e714. doi:10.1016/j.cgh.2012.02.029
4. Hauser W, Marschall U, Layer P et al. The Prevalence, Comorbidity, Management and Costs of Irritable Bowel Syndrome. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 463-470. doi:10.3238/arztebl.2019.0463
5. Roenneberg C, Sattel H, Schaefert R et al. Functional Somatic Symptoms. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 553-560. doi:10.3238/arztebl.2019.0553
6. Hausteiner-Wiehle C, Roenneberg C, Sattel H et al. Funktionelle Körperbeschwerden in der ICD-11: Die Richtungbstimmt, aber es gibt noch viel zu tun. Ärztliche Psychotherapie 2021.
7. Burton C, Fink P, Henningsen P et al. Functional somatic disorders: discussion paper for a new common classification for research and clinical use. BMC Med 2020; 18: 34. doi:10.1186/s12916-020-1505-4
8. Hausteiner-Wiehle C, Henningsen P. Irritable bowel syndrome: relations with functional, mental, and somatoform disorders. World J Gastroenterol 2014; 20: 6024-6030. doi:10.3748/wjg.v20.i20.6024
9. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 920-924. doi:10.3109/00365529709011203
10. Reynolds A, Mann J, Cummings J et al. Carbohydrate quality and human health: a series of systematic reviews and meta-analyses. Lancet 2019; 393: 434-445. doi:10.1016/S0140-6736(18)31809-9
11. Black CJ, Thakur ER, Houghton LA et al. Efficacy of psychological therapies for irritable bowel syndrome: systematic review and network meta-analysis. Gut 2020; 69: 1441-1451. doi:10.1136/gutjnl-2020-321191
12. Ford AC, Quigley EM, Lacy BE et al. Effect of antidepressants and psychological therapies, including hypnotherapy, in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014; 109: 1350-1365; quiz 1366. doi:10.1038/ajg.2014.148
13. Patcharatrakul T, Gonlachanvit S. Outcome of biofeedback therapy in dyssynergic defecation patients with and without irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol 2011; 45: 593-598. doi:10.1097/MCG.0b013e31820c6001