Teil 1Was gibt es Neues in der Pneumologie?

Pneumologische Erkrankungen sind auf dem Vormarsch. Dies spiegelt sich auch in der Hausarztpraxis wieder. Das Pneumo update (15.-16.11.2019 in Mainz) gab auch diesmal einen umfassenden Überblick über neue relevante Studienergebnisse in diesem Gebiet.

Ist Schlafmangel gefährlich?

Wieviel Schlaf braucht der Mensch? Eine mittlere selbsteingeschätzte Schlafzeit von sechs bis acht Stunden geht mit dem geringsten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und auch für die Mortalität einher. Sowohl eine zu kurze (< 6 Stunden) als auch eine verlängerte Schlafdauer sind mit einem erhöhten Risiko assoziiert, es besteht ein “U-förmiger” Zusammenhang. Doch ein kausaler Zusammenhang zwischen Schlafdauer und kardiovaskulären Erkrankungen ist pathophysiologisch nur für einen zu kurzen Schlaf plausibel. Langer Schlaf trägt nicht zur Entstehung von kardiovaskulären Erkrankungen bei. Bei solchen Patienten sollte aber nach einer anderen Grunderkrankung gefahndet werden.


Dass zu kurzer Schlaf gefährlich ist, dies konnte in einer aktuellen Studie erneut gezeigt werden. Dabei wurden 3.974 Angestellte einer Bank über sieben Tage hinsichtlich ihrer Schlafdauer und Schlaffragmentierung untersucht. Dabei wurde eine subklinische Arteriosklerose mittels 3D-vaskulärem Ultraschall und Koronarcomputertomographie erfasst. Nur eine geringe objektiv gemessene Schlafzeit von weniger als sechs Stunden sowie einer starken Schlaffragmentierung waren mit einer erhöhten nicht-koronaren Plaquelast und einer höheren Anzahl von Arteriosklerose-betroffenen Gefäßsystemen assoziiert.

Darüberhinaus konnte gezeigt werden, dass Schlafmangel und Schlaffragmentierung durch nächtlichen Fluglärm die Manifestation einer vaskulären Dysfunktion fördert.

Schlafen Menschen ohnehin schon länger als sechs Stunden, so ist ein Mittagsschlaf mit einer erhöhten Mortalität und einer höheren Rate an kardiovaskulären Ereignissen assoziiert. Doch bei Menschen mit Schlafmangel senkt ein Mittagsschlaf das kardiovaskuläre und Mortalitätsrisiko. Das gleiche gilt für eine längere Schlafzeit am Wochenende (Michael Arzt, Regensburg).


E-Zigarette: Umstieg statt Einstieg?

Das Thema “E-Zigarette” ist heiß umstritten. Für die einen bietet sie einen Weg aus der Sucht. Andere sehen die Gefahr, dass das Rauchen angesichts einer geschickten Werbung und des geschmacklich gut abgestimmten Rauchkomforts zu einer “Re-Normalisierung” des Rauchens führen könnte.

Auch wenn E-Zigaretten als weniger schädlich eingestuft werden als Tabakzigaretten, so gibt es doch genügend Beweise für eine Schädlichkeit. Dafür sprechen zahlreiche Studien an Zellkulturen, Tieren und Menschen. Danach verstärken E-Zigaretten die Inflammation, den oxidativen Stress und die Proteasenaktivität. Außerdem stören sie die Barrierefunktion und die Lungenentwicklung und fördern die bronchiale Hyperreagibilität und die Emphysembildung.

Der Nikotingehalt von Zigaretten wurde in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich gesteigert mit der Folge, dass es Rauchern immer schwerer fällt, ihren Tabakkonsum zu beenden. Und da stellt sich die Frage, ob E-Zigaretten einen sinnvollen Weg aus der Sucht bieten. In einer kürzlich publizierten großen randomisierten Studie wurde erstmals der Effekt von E-Zigaretten bei der Tabakentwöhnung untersucht. Die Raucher bekamen entweder über drei Monate eine von ihnen präferierte Nioktinersatztherapie oder eine wiederauffüllbare Zweitgenerations-E-Zigarette. Außerdem erhielten alle eine intensive Begleittherapie mit wöchentlichen Therapiesitzungen über mindestens vier Wochen. Nach einem Jahr lag die Abstinenzrate in der E-Zigaretten-Gruppe bei 18 Prozent im Vergleich zu 9,9 Prozent bei der Nikotinersatztherapie. Dieser Unterschied war signifikant.

Doch man muss die Effektivität der E-Zigarette und die kurz- und langfristigen Folgen gegeneinander abwägen.Angesichts experimenteller Studien besteht keinerlei Zweifel an der Schädlichkeit der E-Zigarette. Doch sprechen Langzeitbeobachtungen über 15 Jahre dafür, dass die Nikotinersatztherapie sicher ist und sogar zu einer Abnahme der Sterblichkeit führt.

Besondere Gefahren bestehen bei Kindern und Jugendlichen. Sie rauchen zumindest initial ohne Nikotin, dafür aber mit verschiedenen Geschmacksstoffen wie beispielsweise Gummibärchen.Epidemiologische Studien zeigen, dass sie später oft auf nikotinhaltige E-Zigaretten umsteigen und im weiteren Verlauf häufig bei herkömmlichen Zigaretten landen.

Deshalb warnen die medizinischen Fachgesellschaften einhellig vor den Gefahren der E-Zigarette auf die Entwicklung des Tabakrauchens in der Bevölkerung (Claus Vogelmeier, Marburg).


Triple-Therapie bei COPD

Entsprechende Studien konnten zeigen, dass für die Symptomkontrolle, also die Dyspnoe, die Kombination LAMA plus LABA effektiver ist als die Kombination von LABA oder LAMA mit einem ICS. Doch es gibt eine Reihe von Patienten, die eine Triple-Therapie benötigen. Dies gilt insbesondere für Patienten mit Exazerbationen. Doch wie lassen sich diese Patienten identifizieren?

COPD-Patienten mit einer erhöhten Zahl an Eosinophilen im Blut haben ein erhöhtes Exazerbationsrisiko und einen stärkeren FEV1-Abfall. Doch sie zeigen auch ein besseres Ansprechen auf ein ICS und das ICS-assoziierte Pneumonierisiko ist geringer. Somit kann die Zahl der Bluteosinophile helfen, diejenigen Patienten zu identifizieren, die mit größerer Wahrscheinlichkeit gut auf ein ICS ansprechen. Das sind Patienten mit einer Exazerbation pro Jahr bei ≥ 300 Eos/µl im Blut und solche mit ≥ 2 moderaten oder ≥ 1 Exazerbation(en) pro Jahr bei ≥ 100 Eos/µl im Blut (Claus Vogelmeier, Marburg).


Asthma bronchiale

Eine Asthma-Therapie ausschließlich mit rasch wirksamen Bronchodilatatoren sollte heute nicht mehr empfohlen werden auch nicht bei einem leichtgradigen Asthma und zwar vor allem im Hinblick auf das Risiko der kurz- und rasch wirksamen Beta-2-Agonisten. Zur Reduktion des Risikos schwerer Asthma-Exazerbationen wird jetzt eine ausschließlich bedarfsorientierte (bei leichtgradigem Asthma) oder regelmäßige tägliche Therapie mit einem inhalativen Steroid empfohlen (Roland Buhr, Mainz).


Influenza

Schwere Influenzaerkrankungen werden auch in diesem Jahr auftreten. Die Sterblichkeitsrate ist erheblich, wobei kardiovaskuläre Komplikationen im Vordergrund stehen. Einer der Gründe dafür ist die direkte Invasion der Erreger in das Myokard. So kann es auch bei bisher gesunden jungen Menschen und Kindern zu schweren akuten Kardiomyopathien kommen. 25 Prozent der intensivmedizinisch behandlungsbedürftigen Influenza B-Erkrankungen sind primär durch eine schwere Linksherzinsuffizienz geprägt. Was kardiovaskuläre Ereignisse betrifft, so steigert eine starke Inflammation die Koagulabilität. Dazu kommt eine Makro-phagenaktivierung, die zu einem Aufbrechen atherosklerotischer Plaques führen kann (Tobias Welte, Hannover).

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