Leitlinie deckt Fehlversorgung aufNeue Therapieempfehlungen bei Gicht

Viele Patienten mit Gicht erhalten Allopurinol, obwohl dies nicht nötig wäre. Die neue DEGAM-Leitlinie deckt mehrere Schwachstellen auf und verändert Empfehlungen zur medikamentösen Therapie und Ernährung.

Die DEGAM aktualisiert ihre Leitlinie zu Gicht.

Erlangen. Noch zu viele Patienten nehmen Allopurinol, sorgt sich Dr. Bettina Engel von der Uni Oldenburg. Derzeit aktualisiert sie die DEGAM-Leitlinie Gicht, die vom Niveau S1 auf S2e aufgewertet wird. Dafür haben die Autoren Daten der DEGS-Studie des Robert Koch-Instituts ausgewertet. Das Ergebnis: Bei 8 bis 16 Prozent der Deutschen ist eine Hyperurikämie festzustellen – je nachdem, welchen Harnsäurewert man heranzieht. An Gicht leiden nur 1,2 Prozent. Nach Verordnungsdaten der Barmer bekommen aber 4,9 Prozent der Versicherten Allopurinol. “Nicht jeder, der erhöhte Harnsäurewerte hat, hat auch Gicht”, fasst Engel zusammen und fordert, vorsichtiger zu verordnen.

Denn einmal mit Allopurinol begonnen, werde es meist nicht mehr abgesetzt. Die Studien dazu seien widersprüchlich: Manche deuteten darauf hin, dass man nach fünf Jahren eine Auslassung versuchen könne, andere nicht. “Wir sind aber auf dem richtigen Weg: 2012 standen Allopurinol-Verordnungen noch auf Platz 12, derzeit ist es Rang 21.”

Kein verlässlicher Grenzwert

Mit das größte Problem: Aus Studien lasse sich kein Grenzwert für Harnsäure ableiten. Die meisten differieren zwischen 5,7 und 7,8 mg/dl. “Wir wissen, dass mit Anstieg der Harnsäure die Inzidenz der Gicht zunimmt – aber nicht linear”, sagt Engel. Ab etwa 8,0-8,9 mg/dl steigen die Neuerkrankungen drastischer. “Aber auch dafür gibt es keine Evidenz. Wir können derzeit also nicht sagen, ab welchem Harnsäurewert unsere Patienten wirklich krank werden”, erklärt Engel.

Diagnostisch gebe es einige neue Verfahren, die aber nur für Spezialisten infrage kommen, erläutert sie. Rheumatologen setzten etwa die Feststellung von Harnsäurekristallen im Gelenk für eine Diagnose voraus. “Für Hausärzte bleibt wie bisher die Klinik entscheidend.” Nur bei untypischen Fällen oder Verdacht auf eine schwere Infektion solle eine Gelenkspunktion zur Abklärung erfolgen.

Meist tritt kein zweiter Anfall auf

Kommen Patienten erstmals mit akuten Gichtbeschwerden in die Hausarztpraxis, sollten mögliche Ursachen und Begleiterkrankungen erfragt sowie die Nierenfunktion geprüft werden. Zur Linderung der Schmerzen sollten Hausärzte “so schnell wie möglich” NSAR, Kortison oder Kolchizin verschreiben. Hier habe sich die Studienlage dahingehend verbessert, dass “NSAR, Kortison und Kolchizin gleichwertig sind”, sagt Engel. Die DEGAM bevorzuge NSAR oder Kortison, da Kolchizin sehr schnell mit Nebenwirkungen einhergehe. “Wer Kolchizin trotzdem nutzen möchte, sollte niedrig beginnen.” Anders als in der S1-Leitlinie wird künftig von Vitamin C und Kirschen abgeraten, hier seien inzwischen negative Effekte belegt.

Viel Gemüse und Bewegung

Patienten könne weiterhin mediterrane Kost mit viel Gemüse und fettarmen Lebensmitteln sowie Bewegung empfohlen werden. Verzichten sollten sie auf Alkohol (besonders Bier, Spirituosen), fruktosehaltige Getränke und Fleisch, die die Harnsäure am meisten steigerten. Eine Empfehlung für eine spezifische Diät lasse sich aus Studien aber nicht ableiten.

Mit harnsäuresenkenden Medikamenten sollten Hausärzte zunächst abwarten, ob Patienten überhaupt einen zweiten Anfall bekommen. Bei den meisten sei dies nicht der Fall, berichtet Engel. Ausgenommen hiervon seien Patienten mit Nierensteinen oder Niereninsuffizienz. Sie tragen ein höheres Rezidivrisiko, sodass sie von einer schnellen harnsäuresenkenden Therapie eher profitierten.

Cave: Nieren- und Herzpatienten

Als erste Wahl gilt weiter Allopurinol: Da die Studienlage noch nicht klar ist, bleibe die DEGAM dabei, dass die Behandlung einschleichend zwei Wochen nach dem akuten Anfall beginnen soll. Eine gleichzeitige Gabe von NSAR oder Kolchizin für drei bis sechs Monate könne lediglich bei schwerer Gicht und einer hohen Wahrscheinlichkeit für Rezidive erwogen werden, um Anfällen vorzubeugen.

Febuxostat soll nur bei Unverträglichkeit von Allopurinol angewendet werden – und allein bei Patienten mit geringem kardiovaskulären Risiko. “Eine neue Studie zeigt, dass die Gesamtsterblichkeit bei Herzpatienten unter Febuxostat höher ist als bei Allopurinol”, warnt Engel. Zudem gebe es diverse neue Präparate zur Therapieeskalation. Diese seien aber nicht Teil der Leitlinie, weil sie nicht für Hausärzte geeignet seien.

Quelle: “Update 3 – Schmerzen in der Hausarztpraxis”, DEGAM-Kongress, Erlangen, 14.9.19

 



Weitere News

Uncool: Impfstoffe oft falsch gekühlt

Zwei von drei Kühlschränken in Hausarztpraxen halten die Zieltemperaturen von 2 bis 8 Grad Celsius nicht immer ein. Das zeigt die Studie “Keep cool I” [1] der Unis Bonn und Duisburg-Essen, die über sieben Tage bei 75 Kühlschränken aus 64 Praxen die Temperaturen aufgezeichnet haben. Nur jeder dritte lag kontinuierlich im Zielbereich und 15 Prozent erreichten kritisch niedrige Temperaturen unter 0 Grad.

“Temperatur ist nicht konstant, sondern episodisch und muss daher regelmäßig kontrolliert werden”, betont Anika Thielmann von der Uni Bonn [2]. Ist es zu kalt, können Haarrisse in den Ampullen entstehen, was die Gefahr für Kontaminierungen erhöht. Bei Adsorbat-Impfstoffen wird die chemische Struktur geschädigt, sodass Wirkung und Verträglichkeit abnehmen. Knapp die Hälfte der Praxen besitzt einen ungeeigneten Kühlschrank mit innenliegendem Eisfach (41 Prozent) oder innenliegendem, nicht isoliertem Eisfach (2,6 Prozent).

Typische Fehler seien Offenlassen der Tür, die Lagerung der Impfstoffe in der Tür, falsche Thermostateinstellungen oder extreme Temperaturabfälle im Energiesparmodus. “Angestrebt werden sollte eine Durchschnittstemperatur von 5 Grad. Schränke mit Schwankungen größer 4 Grad sollten nicht verwendet werden”, rät Thielmann.

Quelle: 1. DOI: 10.3205/19degam015, 2. “Qualität in der hausärztlichen Versorgung”, DEGAM-Kongress, Erlangen, 12.9.19


Jeder dritte Diabetiker bekommt nicht Mittel erster Wahl

Auf zwei Missstände in der Versorgung von Diabetikern macht Allgemeinarzt und Diabetologe Dr. Til Uebel aufmerksam [1]. So zeige der Qualitätsbericht der Disease Management Programme (DMP) in Nordrhein [2], dass mehr als die Hälfte der Diabetiker einen HbA1c < 6,5 Prozent aufweist. Nur knapp sieben Prozent hat einen HbA1c > 8,5. “Wen schreiben wir ins DMP ein?”, gibt Uebel zu bedenken und fordert: “Wir müssen mehr auf die Patienten mit hohem HbA1c fokussieren.”

Sein zweiter Kritikpunkt: Jeder dritte bekommt kein Metformin, aber ein anderes Antidiabetikum. “Metformin ist in allen Leitlinien erste Wahl”, betont Uebel. “Wenn man niedrig dosiert beginnt, vertragen es fast alle.” Er rät, mit 2x250mg nach dem Essen zu starten und dann langsam zu steigern. “Oft schafft man nicht 2x1000mg. Das ist aber nicht tragisch, da die größte Wirkung bereits bei 2x500mg erreicht ist.” Zudem zeigten neue Daten [3], dass Metformin auch parallel zu einem Sulfonylharnstoff fortgesetzt werden sollte. Werde es abgesetzt, nähmen innerhalb eines Jahres Herzinfarkte, schwere Hypoglykämien und Todesfälle zu.

Bei Gliflozinen sieht Uebel noch viele Fragen unbeantwortet. Derzeit seien sie bei Diabetikern mit schwerer Nierenerkrankung (Makroproteinurie) oder mit manifester Herzerkrankung angezeigt.

Quellen im Onlineartikel auf www.hausarzt.digital


ASS primärpräventiv: Eine Frage des Gewichts?

Der Einsatz von ASS zur kardiovaskulären Primärprävention ist in den vergangenen zwei Jahren neu bewertet worden, fasst Allgemeinmediziner Dr. Til Uebel zusammen [1]. Mehrere Studien – darunter ASPREE, ASCEND oder ARRIVE – hätten gezeigt, dass ASS bei herzgesunden Menschen mehr schade als nutze. So steige das Risiko für schwere Blutungen. Dies gelte auch bei hohem Alter oder Diabetes. “Damit überholt die Neubewertung von ASS die DEGAM-Leitlinie zur kardiovaskulären Prävention”, sagt Uebel.

Gleichzeitig deutet eine Meta-Analyse [2] jedoch an, dass der Nutzen womöglich eine Frage der richtigen Dosierung abhängig vom Körpergewicht sein könnte. So sank demnach das kardiovaskuläre Risiko und die Wahrscheinlichkeit für Darmkrebs, wenn Teilnehmer mit 50-69 kg Körpergewicht 75-100 mg ASS bekamen. Bei mehr als 70 kg Gewicht zeigte sich kein Effekt; diese Gruppe brauchte höhere ASS-Dosen (325 mg).

Leitlinien-Autor Dr. Günther Egidi zufolge ist die genaue Dosierung zur Primärprävention aber noch “unsicher”. Er würde ASS bei Patienten mit moderatem Risiko jetzt zurückhaltender einsetzen, aber bei Patienten mit hohem Risiko und mehreren Risikofaktoren wahrscheinlich ASS weiter nutzen.

Quelle: 1. “Update 5: Blutgerinnung”, DEGAM-Kongress, Erlangen, 14.9.19, 2. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)31133-4

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