Zwischen natürlich und pathologischDepressionen bei Krebspatienten: Diagnose-Screenings nutzlos?

Screenings zur Diagnose von Depressionen sind für Krebspatienten ungeeignet. Sie verwischen die Grenze zwischen "krankhafter" Depression und natürlichen Symptomen in Folge einer schweren Erkrankung. Ein ätiologischer Ansatz schafft Abhilfe, so ein Statement auf dem Deutschen Krebskongress in Berlin.

Screenings zur Diagnose von Depressionen sind für Krebspatienten ungeeignet. Sie verwischen die Grenze zwischen "krankhafter" Depression und natürlichen Symptomen in Folge einer schweren Erkrankung. Ein ätiologischer Ansatz schafft Abhilfe, so ein Statement auf dem Deutschen Krebskongress in Berlin.
Krank oder nur verstimmt: Nicht jede Fatigue ist eine Depression©

Screenings wie BDI, PHQ-9, HADS-D oder HAMD sind treffsichere Werkzeuge für die Diagnose von Depressionen. „Für Krebspatienten sind die Ergebnisse aber alles andere als berauschend“, erläuterte Prof. Dr. Anja Mehnert, Abteilung für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie, Universitätsklinikum Leipzig, am Beispiel einer Studie mit PHQ-9 und HADS-D.

Sie zeigt deutliche Defizite bei Spezifität und Sensitivität: So waren unter 100 Patienten, die mittels PHQ-9-Scale klassifiziert wurden, 37 falsch-positive, 3 richtig-positive und eine falsch-negative Diagnose.

Die Gründe sind bekannt: Niedergeschlagenheit, Trauer oder Verzweiflung sind Teil des natürlichen und gesunden Verarbeitungsprozesses, besonders im Fall einer infausten Prognose. Die Krebsdiagnose löse zudem oft Anpassungsstörungen aus, die sich mit depressiv-ängstlichen Gefühlen vermischten.

Und somatische Symptome wie Fatigue und Konzentrationsschwierigkeiten zählen sowohl bei Krebs als auch bei Depressionen zu den Leitsymptomen. „60 Prozent aller Krebspatienten haben Fatigue, aber Müdigkeit ist auch ein Leitsymptom bei Depression“, ergänzt Mehnert.

Ätiologischer Diagnoseansatz

Werden alle Symptome in den Klassifikationssystemen eingeschlossen, so führe das zu einer Überschätzung der Depressivität also zu vielen Falsch-Positiven. Auch das Weglassen der somatischen Symptome funktioniere nicht. Dann unterschätze man die Depression.

Der „Substitute Approach“ von Endicott, der somatische Beschwerden durch weitere kognitive und affektive Symptome ersetze, funktioniere ebenfalls nicht, da diese auch Adap-tionen der Krebserkrankung sein könnten.

„Am besten eignet sich bei Krebspatienten der ätiologische Ansatz, der fragt, wodurch die somatischen Symptome verursacht werden und nur diejenigen einschließt, die nicht auf die Krebserkrankung oder die Behandlung zurückgehen“, sagt Mehnert. Nachteil: Das Vorgehen sei sehr zeitaufwändig und eine Abgrenzung manchmal nicht möglich.

In Anbetracht der Häufigkeit depressiver Störungen unter Krebspatienten lohne sich jedoch der Aufwand. So habe eine große, deutschlandweite Querschnittsstudie mit Krebspatienten aus 18 Krebsentitäten gezeigt, dass zwar die Punkt-Prävalenz für die Major Depression mit 6,5 Prozent in etwa dem Bevölkerungsdurchschnitt entspreche.

Die 12-Monatsprävalenz aber mit knapp 13 Prozent über dem Schnitt liege. „Die Daten deuten darauf hin, dass das Depressions-Risiko im Krankheitsverlauf ansteigt. Allerdings fehlen hier noch die Längsschnitt-Studien“, so Mehnert.

Depressionsrisiko um den Faktor 5 erhöht

Die Analyse der Selbstberichte aus derselben Studie spricht eine noch deutlichere Sprache. Demnach ist das Depressionsrisiko gegenüber der Allgemeinbevölkerung um den Faktor 5 erhöht ist (Hartung et al. Eur J Cancer 2017). „Über alle Krebsarten hinweg zeigt sich, dass ein hoher Anteil der Patienten eine milde bis mittelschwere Depression aufweist“, sagt Mehnert.

Hinzu komme, dass nicht-diagnostizierte, unbehandelte Depressionen nicht nur die Adhärenz der Krebstherapie verringerten. Sie erhöhten auch die Morbidität, schränkten die Lebensqualität ein und erhöhten das Suizid- und Mortalitätsrisiko. Ein genauer Blick auf die Symptomatik des jeweiligen Krebspatienten macht daher Sinn.

Therapie-assoziierte Risikofaktoren

Hinweise auf eine behandlungsbedürftige Depression liefern außerdem Risikofaktoren, die mit der jeweiligen Krebsentität bzw. mit deren Therapie assoziiert sind. Diese müssten aber erstmal identifiziert werden, so Tim J. Hartung, Psychologe in der Abteilung für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie am Universitätsklinikum Leipzig.

Die zu Prostatakrebs vorgestellten Daten deuten darauf hin, dass hier die Therapie eine wichtige Rolle spielt. Die Prävalenz für eine Depression steigt im Verlauf der Prostatakrebs-Therapie von 15 auf 20 Prozent (Watts et al. 2014 BMJ Open).

„Es liegt die Vermutung nahe, dass das Depressions-Risiko mit den Nebenwirkungen der Krebstherapie assoziiert ist“, so Hartung. Bestimmte Behandlungen erhöhten direkt das Depressionsrisiko, z.B. eine Hormontherapie mit Testosteron-Deprivation oder eine Prostatektomie. Diese sei bekanntermaßen mit belastenden Nebenwirkungen wie Harninkontinenz oder erektiler Dysfunktion verbunden. Sie erhöhten das Prostatakrebs-spezifische Depressionsrisiko.

Weitere Risikofaktoren seien Schmerzen, Übelkeit, Probleme bei der Arbeit oder in der Schule sowie Probleme in der Partnerschaft. „Abschließend kann man sagen, dass die körperlichen Probleme den größten Einfluss auf die Depressivität bei Prostatakrebs haben“, resümiert Hartung.

Leitliniengerechte Therapie

Für die Therapie einer Depression bei Krebs-Patienten empfiehlt Mehnert, sich an der „Nationalen Versorgungsleitlinie Unipolare Depression“ und vor allem an der S3-Leitlinie „Psycho-onkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten“ zu orientieren.

Diese sieht einen schrittweisen Ansatz vor und empfiehlt im ersten Schritt – bei leichten depressiven Episoden – ein aktiv beobachtendes Abwarten bei Patienten, die zunächst keine Behandlung wünschen. Bei leichten und mittelgradigen Depressionen und fehlender Selbstgefährdung sieht sie als alleinige Behandlung eine Psychotherapie vor.

Erst bei sehr schweren depressiven Störungen kommt die Pharmakotherapie ins Spiel, vor allem wegen möglicher Interaktionen mit der Krebstherapie und deren Nebenwirkungen. Nur bei schweren oder chronischen Depressionen und unvollständigem Ansprechen der aktuellen (Mono-)therapie empfiehlt die S3-Leitlinie eine Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie.

First-Line-Empfehlungen Fehlanzeige

Mehnert wies darauf hin, dass es bis dato ganz wenige Studien gebe, die Pharmako- und Psychotherapie bei Krebspatienten miteinander verglichen hätten, obwohl diese ausgesprochen wichtig wären.

Jedoch scheuten viele Patienten Psychopharmaka, weil sie der Überzeugung sind, ihr Körper sei durch die Chemotherapie ohnehin schon schwer belastet. „Auch deswegen gibt es mangels vergleichender Studiendaten keine First-Line-Empfehlungen für Krebspatienten. Man muss es einfach ausprobieren. Die Therapie ist nicht leicht, aber sie wirkt“, bilanziert Mehnert.

Quelle: „Symposium State of the Art: Depression und Krebs“

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