FOBI 2018Dermatologie für den Hausarzt

Hautveränderungen gehören zu den alltäglichen Herausforderungen für den Hausarzt. In vielen Fällen kann er bereits die richtige Diagnose stellen und eine entsprechende Therapie einleiten. Mit anderen Worten: Nicht jeder Pickel muss zum Dermatologen. Die 26. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie (24. – 27.7.2018 in München) gab einen umfassenden Überblick über die neuen Entwicklungen in diesem Fachbereich.

Rosacea mindert Lebensqualität

Bei der Rosacea handelt es sich um eine chronisch entzündliche Hauterkrankung mit schubhaftem Verlauf. Sie zählt zu den häufigsten Dermatosen im Erwachsenenalter. In Deutschland leiden etwa vier Millionen Menschen an dieser Erkrankung, wobei Männer und Personen mit hellem Hauttyp etwas häufiger betroffen sind. Die entzündlichen Veränderungen sind variabel und betreffen vorwiegend das Gesicht.

Das Spektrum der Veränderungen umfasst Erythem, Teleangiektasien, Papeln, Pusteln und Phyme. Bei 30-50 Prozent sind auch die Augen betroffen, wobei über ein Trockenheits- bzw. Fremdkörpergefühl geklagt wird. Die Erkrankung hat psychosoziale Auswirkungen, sie führt zu einer spürbaren Beeinträchtigung der Lebensqualität und auch zu Einschränkungen im Arbeitsalltag.

Die genaue Ätiologie der Erkrankung ist noch nicht bekannt. Eine wesentliche Rolle bei der Krankheitsmanifestation spielt die Haarbalgmilbe Demodex folliculorum. So findet sich bei Rosacea-Patienten eine sechsfach erhöhte Demodex-Dichte im Vergleich zu Gesunden. Diese Milbe interagiert mit dem Immunsystem, d.h. sie provoziert eine Immunantwort mit erhöhter Expression von verschiedenen Zytokinen (IL-8, IL-1, TNF, Cathelicidin).

Die Milbe bietet ein Potenzial für Therapien, die eine Verminderung der Demodex-Dichte bewirken. Doch es gibt eine Reihe weiterer Auslöser, nämlich körperliche Anstrengung, UV-Licht, Stress und auch Ernährungsfaktoren. Doch die Erkrankung ist nicht kausal mit einem übermäßigen Alkoholgenuss assoziiert.

Nach der Rosacea-Leitlinie 2013 werden drei Schweregrade unterschieden:

  • Schweregrad I: Rosacea erythematosa-teleangiectatica
  • Schweregrad II: Rosacea papulopustulosa
  • Schweregrad III: Glandulär-hyperplastische Rosacea.

Daneben gibt es noch eine Reihe von Sonderformen wie Rosacea conglobata, Rosacea fulminans, persistierendes Rosacea-Ödem, die okuläre Rosacea und die Steroid-Rosacea (Markus Reinholz, München).

Lichturtikaria ist unterdiagnostiziert

Die Lichturtikaria wird immer noch zu selten und zu spät diagnostiziert. Betroffen sind vor allem Jugendliche. Dabei handelt es sich um eine durch Sonnenstrahlung ausgelöste Sofort-Typ-Reaktion. Typischerweise kommt es sofort nach einer UV-Licht-Exposition auch in Solarien zu einer Rötung mit Juckreiz. Diese Beschwerden klingen in der Regel nach einer Stunde wieder ab.

Die Diagnose kann mittels einfacher Lichttestung gestellt werden. Trotz typischer Anamnese und einfacher Diagnostik vergehen in der Regel mehrere Jahre, bis die richtige Diagnose gestellt wird. Die primäre Therapie der Wahl ist ein optimierter Lichtschutz mit einem Antihistaminikum. Reicht das nicht, kann eine Hardening-Therapie mit einer Schmalspektrum-UV-B-Strahlenquelle durchgeführt werden (Percy Lehmann, Wuppertal).

Diagnostik bei Kontaktallergien

Bei Kontaktallergien liegt der Schlüssel in der Anamnese. Nicht selten sind sie berufsbedingt. Meist handelt es sich um Handekzeme, wobei nicht selten mehrere Auslösefaktoren zusammenkommen. In der Nahrungsmittelindustrie handelt es sich oft um proteinhaltige Kontaktstoffe. Primär geht es immer um die Frage: Allergisch oder nicht-allergisch, also toxisch?

Diese Frage lässt sich blickdiagnostisch nicht mit hinreichender Sicherheit beantworten. Deshalb sollte bei allen Patienten, bei denen die Symptome über länger als drei Monate bestehen, zunächst eine Epikutantestung zur Sicherung oder zum Ausschluss einer Kontaktallergie durchgeführt werden. (Vera Mahler, Langen).

Neue Therapieoption beim Merkelzellkarzinom

Das Merkelzellkarzinom (MCC) ist ein seltener sehr bösartiger neuroendokriner Tumor der Haut, der vorrangig ältere Menschen (> 75 Jahre) betrifft. Die Inzidenz liegt bei 0,4 auf 100.000 Einwohner mit deutlich steigender Tendenz. Die vorrangigen Lokalisationen sind Kopf, Gesicht und Extremitäten. Risikofaktoren neben dem Alter sind UV-Strahlen und Immunsuppression (HIV, Transplantation, CLL).

Bei ca. 80 Prozent der Betroffenen ist der Tumor mit dem Polyomavirus (MCPy-Virus) assoziiert. Bei den übrigen findet sich eine hohe Gesamtmutationslast. Beides, sowohl die Virusinfektion als auch die hohe Mutationslast macht den Tumor immunogen. Auch konnte man zeigen, dass die Prognose mit der Anzahl der im Tumor nachweisbaren CD8-Zellen korreliert, d.h. eine hohe Dichte verspricht eine gute Prognose.

Der Verlauf des MCC ist ungünstig. 30 Prozent entwickeln ein Lokalrezidiv, 50 Prozent Lymphknotenmetastasen und 40 Prozent Fernmetastasen. Die 5-Jahresüberlebensrate beträgt 50 Prozent. Der bisherige Standard im metastasierten Stadium ist eine Chemotherapie, wobei als first line meist die Kombination Paclitaxel plus Etoposid eingesetzt wird.

Die initiale Ansprechrate liegt bei 55 Prozent, doch die Wirkung hält nur kurz an, d.h. über 50 Prozent zeigen innerhalb von drei Monaten eine Progression, nach 10 Monaten sind es über 90 Prozent. Die Überlebenszeit liegt dann bei nur wenigen Monaten. Somit besteht dringender Bedarf an neuen, besser wirksamen Therapien. Dazu gehören die Checkpoint-Inhibitoren wie Avelumab (Axel Hauschild, Kiel).

Was steckt hinter der Nahrungsmittelunverträglichkeit?

Nahrungsmittelunverträglichkeiten gehören zu den am häufigsten vorgetragenen Beschwerden beim Hausarzt. Zunächst einmal sollte man eine solche von Aversionen und Beschwerden i.S. eines Ökosyndroms abgrenzen. Akute Reaktionen können toxischer (Pilzvergiftungen, Mikroorganismen in verdorbenen Lebensmitteln) und nicht-toxischer Art sein. Bei den nicht-toxischen chronischen Formen müssen immunologische und nicht-immunologische Ursachen diskutiert werden.

Typische nicht-immunologische Ursachen sind die Laktoseintoleranz als Folge eines Laktasemangels und die Malabsorption von Fruktose, Sorbit und/oder Saccharose-Isomaltose. Die Verdachtsdiagnose kann durch den H2-Atemtest nach Gabe des vermeintlichen Übeltäters gesichert werden. Bei einer Histaminintoleranz kann das Histamin als Folge einer Enzymstörung nicht abgebaut werden. Immunologische Störungen können IgE-vermittelt wie bei einer Nickel-, Kobalt oder Chrom-Allergie oder nicht-IgE-vermittelt wie bei der Zöliakie sein.

Für die Diagnosestellung bei der Zöliakie empfiehlt sich die Bestimmung der IgA-Antikörper gegen Transglutaminase. Bei einem IgA-Mangel müssen IgG-Antikörper gegen deamidiertes Gliadin bestimmt werden. Typisch für die eosinophile Ösophagitis sind die Dysphagie und die Bolusimpaktion. Die Diagnose kann nur histologisch gesichert werden, da das endoskopische Bild oft unauffällig ist. Therapie der Wahl sind topische Steroide (Randolf Brehler, Münster).

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