DDG-KongressDiabetologie aktuell

Die Betreuung von Diabetikern nimmt einen breiten Raum in jeder Hausarztpraxis ein. Dabei geht es um eine individuelle Einstellung; denn gerade beim Typ 2-Diabetes gilt: One size fits not all. Dies ist das Fazit des Diabetes Kongresses (9.-12.5.2018 in Berlin), der auch diesmal eine umfassende Aktualisierung des Diabetes-Wissens geboten hat.

Saccharose

Dass zuckerhaltige Lebensmittel und Getränke, insbesondere Softdrinks, Übergewicht und Typ 2-Diabetes fördern, gilt als gesichert. Dafür ist zum Einen der hohe Kaloriengehalt verantwortlich, zum Anderen werden durch die Saccharose und zwar sowohl durch die Glukose als auch durch die Fruktose unabhängig vom Körpergewicht bestimmte Stoffwechselabläufe ungünstig beeinflusst.

Die Glukose setzt im oberen Dünndarm das Hormon GIP (Glukoseinduziertes Insulinotropes Peptid) frei, was die Manifestation einer Fettleber und der Insulinresistenz fördert. GIP steuert einerseits im Fettgewebe die Lipolyse und sorgt dafür, dass nach einer Mahlzeit weniger Fett aus den Speichern verbrannt wird.

Außerdem steuert es die Durchblutung im Darm, so dass das Blut möglichst effektiv mit seinen Nährstoffen zu den Speicherorganen kommt und nicht erst als Glykogen in der Leber abgelagert wird. Darüberhinaus wirkt GIP auf das Gehirn, wo es die Freisetzung des appetitanregenden Hormons Neuropeptid (NPY) steigert.

Fruktose wird zu 90 Prozent in der Leber extrahiert und wird dort unter einem hohen Energieverbrauch verstoffwechselt. Bei hoher Dosis stimuliert die Fruktose die Fettsynthese in der Leber, führt also zur Fettleber. Bei Kindern konnte gezeigt werden, dass bereits eine kurzfristige Einschränkung der Fruktoseaufnahme zu einer raschen Besserung der Fettleber führt. Darüber hinaus regt Fruktose auch die Bildung von Harnsäure an, was zu einem Gichtanfall führen kann (Andreas Pfeiffer, Berlin).

Hohes kardiovaskuläres Risiko

Jeder zweite Typ-2-Diabetiker verstirbt an einem kardiovaskulären Ereignis, nämlich Herzinfarkt oder Schlaganfall. Deshalb muss das primäre Ziel der Diabetestherapie neben der Vermeidung von mikrovaskulären Komplikationen wie Retinopathie und Nephropathie auch die Verhinderung makrovaskulärer Ereignisse sein. Dies umfasst neben der Optimierung der Stoffwechselsituation auch die effektive Korrektur der Hypertonie und der Dyslipidämie und eine strikte Gewichtsreduktion.

Für alle neuen Antidiabetika liegen die Ergebnisse kardiovaskulärer Endpunktstudien vor, in welchen untersucht wurde, in wieweit diese Medikamente über die Blutzuckersenkung hinaus auch das kardiovaskuläre Risiko günstig beeinflussen Für die Gliptine konnte ein neutraler Effekt auf das kardiovaskuläre Risiko dokumentiert werden, sie sind also im Hinblick auf das Herz sehr sicher.

Für Sulfonylharnstoffe konnte dieser Beweis bisher nicht zweifelsfrei erbracht werden. Für Metformin konnte in der UKPD-Studie ein günstiger Effekt bzgl. der Verhinderung eines makrovaskulären Ereignisses gezeigt werden. In neuen Studien konnten die SGLT2-Inhibitoren Empagliflozin und Canagliflozin und auch die GLP-1-Analoga Liraglutid und Semaglutid die kardiovaskulären Endpunkte und die Mortalität senken.

Unter den SGLT2-Inhibitoren wurde auch das Risiko einer Herzinsuffizienz drastisch reduziert. Aus diesen Studien ergibt sich die Empfehlung, bei Typ-2-Diabetikern mit einer vaskulären Begleiterkrankung eine dieser neuen Substanzen einzusetzen (Jochen Seufert, Freiburg i. Br.).

Pankreas-Diabetes

Nicht alles, was zunächst wie ein Typ 2-Diabetes aussieht, ist auch einer. Vielmehr sollte neben den genetischen Störungen, auch MODY-Diabetes genannt, immer auch an einen Pankreasdiabetes gedacht werden. Das klinische Bild reicht vom extrem labilen Insulinmangeldiabetes bis zum insulinresistenten Diabetes mit vorhandener Insulinsekretion. Dementsprechend reicht die Therapie von diätetischen Maßnahmen über orale Antidiabetika bis zu allen Formen der Insulintherapie.

Man schätzt, dass ca. 1 – 2 Prozent aller Typ 2-Diabetiker an einem Pankreasdiabetes leiden. Ursache können sein: Chronische Pankreatitis, Pankreaskarzinom, Z.n. Pankreasresektion, Hämochromatose und Mukoviszi-dose (Wolfgang Kerner, Karlsburg).

Depression

Die Therapie des Diabetes erfordert vom Patienten, dass er mehrmals am Tag wichtige Therapieentscheidungen treffen muss. Dabei kann man sich leicht vorstellen, dass psychologische Faktoren Einfluss auf das Selbstmanagement und damit auch auf die Qualität der Stoffwechseleinstellung haben. Einer dieser wichtigen psychologischen Faktoren ist das Vorliegen einer Depression. Depressive Störungen kommen bei Diabetikern zwei- bis dreimal häufiger vor als bei Stoffwechselgesunden.

Depressionen reduzieren aber bei Diabetikern nicht nur die Lebensqualität, sondern reduzieren auch das Selbstbehandlungsverhalten, erhöhen deshalb auch das Risiko für schwere Folgekomplikationen wie das Diabetes-Fuß-Syndrom und erhöhen somit auch die Mortalität. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, die Depression zu behandeln, wobei dieses Thema auch in die Schulung einbezogen werden sollte (Dominic Ehrmann, Bad Mergentheim).

Diabetisches Fußsyndrom

Die hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) geht von der Prämisse aus, dass durch eine verbesserte Oxygenierung des Gewebes die Abheilung von Ulzera gefördert wird. In einer randomisierten Studie ergab sich allerdings bei der Per-Protocol-Analyse kein signifikanter Unterschied im Hinblick auf die Amputationsrate und das amputationsfreie Überleben.

Ein signifikanter Effekt fand sich aber, wenn nur die Patienten ausgewertet wurden, die eine vollständige HBO erhalten hatten. Bei mehr als einem Drittel der Patienten, die auf die HBO randomisiert waren, gelang es nicht, diese Therapie auch zu Ende zu führen (G. Engels, Köln).

Senioren mit Diabetes

Das Alter ist neben dem Übergewicht der wichtigste Risikofaktor für den Typ 2-Diabetes. Deshalb ist die Mehrzahl der Typ 2-Diabetiker älter als 65 Jahre. Umgekehrt bedeutet der Diabetes für betroffene Patienten ein hohes Risiko für vielerlei. Dies gilt zunächst für die Gebrechlichkeit („frailty“).

Im Vordergrund steht dabei das Sturzrisiko, welches durch die Diabetes-Komplikationen wie Makulaödem mit Sehstörungen, Polyneuropathie und Demenz erhöht wird. Ein weiteres Risiko ist die Niereninsuffizienz, welche wiederum das Risiko für medikamentöse Interaktionen und somit auch für Nebenwirkungen erhöht. Dazu kommen die Risiken der antidia-betischen Medikation, vor allem die Hypoglykämien.

Grundsätzlich gilt für betagte Diabetiker: Die Lebensqualität sollte Vorrang vor einer strengen Blutzuckereinstellung haben. Der Zielwert für HbA1c sollte deshalb nicht unter sieben Prozent sondern in einem Bereich zwischen sieben und acht Prozent liegen. Auch sollte man vorrangig Substanzen ohne Hypoglykämie-Risiko einsetzen. Dazu gehören Metformin, Gliptine und GLP-1-Analoga. Auch sollten die Therapieschemata nicht zu komplex sein, man sollte sich vielmehr auf wenige Medikamente beschränken (Rahel Eckardt-Feimberg, Berlin).

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