Typ-2-DiabetesOrale Kombinationstherapie bei Typ-2-Diabetes

Typ-2-Diabetes nimmt weltweit und in Deutschland zu. Vererbung und ein Lebensstil mit überkalorischer Ernährung sowie ein Mangel an körperlicher Bewegung tragen dazu bei. Neue Schätzungen gehen derzeit von mehr als 7 Millionen Patienten in Deutschland aus. Bis zum Jahr 2040 könnte die Zahl auf 12 Millionen steigen. Die Dunkelziffer der noch nicht diagnostizierten Patienten wird auf ca. 2 Millionen geschätzt.

Am Anfang ist die Erkrankung symptomarm, bei schlechter Stoffwechselkontrolle können im Lauf der Zeit mikrovaskuläre Folgen wie Nephropathie und Retinopathie und makrovaskuläre Erkrankungen wie koronare Herzerkrankung und periphere arterielle Verschlusskrankheit sowie eine Neuropathie auftreten. Etwa drei Viertel der Patienten mit Typ-2-Diabetes sterben an vaskulären Folgeerkrankungen. In Deutschland ist etwa ein Fünftel aller Todesfälle direkt auf einen Typ-2-Diabetes zurückzuführen. Darüber hinaus werden in Deutschland jährlich etwa 40.000 Amputationen der unteren Extremität bei diabetischem Fußsyndrom durchgeführt. Neben der Störung des Glukosestoffwechsels sind viele Patienten zusätzlich von Bluthochdruck und einer Fettstoffwechselstörung betroffen, die ihrerseits das vaskuläre Risiko erhöhen.

Veränderung des Lebensstils

Um diese Komplikationen zu verhindern oder ihr Fortschreiten zu verlangsamen, ist eine Therapie aller dieser Störungen notwendig. Sie schließt eine kontinuierliche Motivation des Patienten und seines Umfelds zum besseren Krankheitsmanagement und eine den Möglichkeiten und Bedürfnissen des Patienten angepasste Lebensstilintervention mit Schulung ein. Die Lebensstilintervention soll ein gesundes Ernährungsverhalten, mehr körperliche Bewegung und eine gute Stoffwechsel- und Risikofaktorkontrolle fördern.

Als Hausärzte können Sie viel tun, um bei Risikopersonen mit positiver Familienanamnese für Typ-2-Diabetes oder bei Adipositas, Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörung die Diagnose rechtzeitig zu stellen, z. B. durch eine Untersuchung der Nüchternglukose im Rahmen des Check-up 35. Eine Behandlung einschließlich einer Schulung sollte rechtzeitig beginnen, z. B. im Rahmen des Disease-Management-Programms Typ-2-Diabetes.

Orale Therapien

Wenn nichtmedikamentöse Behandlungsmaßnahmen nicht ausreichen, um die Therapieziele zu erreichen, sollte Metformin als erstes Antidiabetikum eingesetzt werden.

Lange Zeit gab es Diskussionen, was als zusätzliche medikamentöse Diabetestherapie nach Metformin eingesetzt werden soll. Durch die in den letzten Jahren veröffentlichten Studien liegen nun umfassende Daten vor allem zu den neueren Diabetesmedikamenten vor, die in den Studien Zusatzmedikation zu Metformin mit bereits etablierter Standardmedikation (oft Sulfonylharnstoffe und/oder Insulin) verglichen wurden.

Die SGLT2-Hemmer (“Gliflozine”) Dapagliflozin und Empagliflozin haben besonders bei Patienten mit kardiovaskulärer Vorerkrankung Vorteile gegenüber der Standardmedikation gezeigt. Diese Vorteile betrafen nicht nur eine Gewichtsabnahme durch den wirkstoffbedingten Glukoseverlust über den Urin, sondern auch eine Blutdrucksenkung um ca. 2–5 mmHg systolisch. Darüber hinaus zeigten sie Überlegenheit hinsichtlich der Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte (kardiovaskulärer Tod, nichttödlicher Herzinfarkt, nichttödlicher Schlaganfall) und des Auftretens von Herzinsuffizienz, die zu einer Krankenhausaufnahme führt. Für Empagliflozin zeigte sich auch eine Reduktion der Gesamtsterblichkeit.

Diese Vorteile waren in den Studien schon nach wenigen Monaten sichtbar, so dass eher hämodynamische und glukoseunanhängige Effekte der SGLT2-Hemmer hierfür verantwortlich sind.

Aus diesem Grund werden in den aktuellen Leitlinien und Empfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und internationaler Diabetesgesellschaften die SGLT2-Hemmer bei Patienten mit kardiovaskulärer Vorerkrankung als orale Medikamente an zweiter Stelle umgehend nach Metformin empfohlen. SGLT2-Hemmer haben außerdem kein mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin vergleichbares Hypoglykämierisiko.

Dreifachtherapie

Auch orale Dreifachtherapien haben in den neuen Empfehlungen ihren Platz. Hierfür bieten sich die DPP-4-Hemmer (Saxagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin) an, die ebenfalls nicht mit einem Hypoglykämierisiko einhergehen und gewichtsneutral sind. Sie können auch bei eingeschränkter Nierenfunktion gegeben werden.

Eine Insulintherapie, die früher oft schon nach dem Scheitern einer Metformintherapie zum Einsatz kam, wird jetzt erst später im Verlauf der Erkrankung empfohlen.

Injizierbare Therapien

Als erste injizierbare Therapie sind in den Leitlinien GLP-1-Rezeptoragonisten aufgeführt, besonders bei kardiovaskulär vorerkrankten Patienten. Die Empfehlung einiger GLP-1-Rezeptoragonisten beruht auf deren Überlegenheit bezüglich kardiovaskulärer Endpunkte, deren Hypoglykämiesicherheit und den zusätzlichen günstigen Effekten auf Körpergewicht und Blutdruck sowie der einfachen Gabe in Standarddosierungen.

In Abbildung 1 sind die medikamentösen Therapieempfehlungen dargestellt. Die beschriebene orale Kombinationstherapie ist einfach durchführbar und für den Patienten hypoglykämiesicher.

Literatur: Landgraf R et al. Therapie des Typ-2-Diabetes. Diabetologie 2019; 14 (Suppl. 2): S167-87

Mögliche Interessenkonflikte: Advisory Boards/Beratertätigkeit für Amgen, AstraZeneca, Bayer Vital, Boehringer Ingelheim, Lilly, MSD, Mylan, Novo Nordisk; Vortragstätigkeiten für Amgen, AstraZeneca, Bristol Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Lilly, MSD, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi