Hausarzt MedizinCOPD: Befinden ist wichtiger als Befunde

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat kürzlich Aktualisierungen zum Disease-Management-Programm (DMP) für Patienten mit COPD beschlossen. Auch das Update 2016 der GOLD-Empfehlungen weist einige Neuerungen auf. Im Gespräch mit unserem Autor Dr. med. Ulrich Scharmer erläutert der Experte Dr. Andreas Hellmann, Augsburg, was sich daraus für die Praxis ergibt.

COPD

Das DMP für Patienten mit COPD wurde vor 10 Jahren im April 2006 eingeführt. Hat es sich aus Ihrer Sicht bewährt?

Hellmann: Nach meiner Erfahrung als Pneumologe sind die DMPs zu Asthma und COPD gute und inzwischen bewährte Instrumente, um die Versorgung von Patienten mit diesen Atemwegserkrankungen zu verbessern und zu strukturieren, zumal sie auch die Schnittstellen zwischen Haus- und Fachärzten definieren. Ich selbst rate, die Patienten schon früh zum Einzuschreiben zu motivieren und damit nicht zu warten, bis sie die höheren Schweregrade erreicht haben.

  *Was wird sich am DMP COPD nach dem Beschluss des G-BA ändern?*

Hellmann: Die wichtigste Maßnahme, um das Fortschreiten einer COPD zu verlangsamen, ist ohne Zweifel der Verzicht aufs Rauchen. Deshalb steht die Tabakentwöhnung an erster Stelle der nichtmedikamentösen Maßnahmen bei COPD. Neu ist, dass künftig die Kosten für evaluierte Tabakentwöhnungsprogramme übernommen werden. Allerdings müssen die Patienten Medikamente zur Raucherentwöhnung weiterhin selbst bezahlen, weil § 34 SGB V die Übernahme der Kosten dafür verbietet.

An zweiter Stelle der allgemeinen Maßnahmen steht jetzt die körperliche Aktivität. Die behandelnden Ärzte sollen ihre Patienten zur Teilnahme an einem Trainingsprogramm motivieren.

  *Patienten mit fortgeschrittener COPD weisen häufig Begleiterkrankungen auf, vor allem kardiovaskuläre. Was sagt das DMP künftig zu Komorbiditäten und der daraus fast immer resultierenden Multimedikation?*

Hellmann: Die kardiovaskuläre Komorbidität steht bei COPD nach wie vor im Vordergrund. Daneben haben die Patienten aber nicht selten eine nicht erkannte Osteoporose. Daher sollen im Rahmen des DMPs künftig einmal jährlich Risikofaktoren für Osteoporose erhoben werden wie Untergewicht, Immobilität, systemische Entzündung bei schwerer COPD und die Behandlung mit systemischen Glukokortikosteroiden. Um die Risiken durch Multimedikation zu verringern, ist künftig ein strukturiertes Medikamentenmanagement vorgesehen. Es soll alle vom Patienten eingenommen Mittel erfassen, einschließlich Selbstmedikation.

  *Welche Neuerungen gibt es bei der medikamentösen Behandlung?*

Hellmann: Hier ändert sich wenig. Zur Bedarfstherapie sind weiterhin kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika und kurzwirksame Anticholinergika Mittel der ersten Wahl, die bei Bedarf kombiniert werden können. Für die Dauertherapie stehen die langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika bzw. Anticholinergika unverändert an erster Stelle. Neu ist, dass nun auch feste Kombinationen beider langwirksamen Medikamente eingesetzt werden können.

  *Welches der beiden bronchodilatierenden Prinzipien setzt man wann bevorzugt ein?*

Hellmann: Ich mache das vom Nebenwirkungsprofil bzw. von den Komorbiditäten abhängig. Bei kardialen Begleiterkrankungen fange ich nicht mit einem Beta-2-Mimetikum an. Auch wenn die FEV₁-Einschränkung wenig oder keine Reversibilität zeigt, beginne ich in der Regel mit einem Anticholinergikum. Umgekehrt ist für Patienten mit asthmatischer Komponente – dem sog. ACOS (Asthma COPD Overlap Syndrome) – ein Beta-2-Mimetikum sinnvoll, in Kombination mit einem inhalativen Glukokortikosteroid (ICS).

  *Welchen Stellenwert haben inhalative Glukokortikosteroide bei COPD?*

Hellmann: Sie sind nach wie vor Patienten mit schwerer und sehr schwerer COPD vorbehalten. Präzisiert wurde, dass außerdem mindestens zwei Exazerbationen innerhalb von 12 Monaten aufgetreten sein müssen. Bei diesen Patienten können ICS die Zahl der Verschlimmerungen verringern. ICS haben selbstverständlich weiterhin ihre Bedeutung, wenn zusätzlich Zeichen für ein Asthma bronchiale vorliegen. Für die Praxis wichtig ist, dass die Behandlungsdauer mit systemischen Glukokortikosteroiden bei einer Exazerbation von 10 bis 14 auf 5 bis 14 Tage verkürzt wurde. 5 Tage genügen in den meisten Fällen. Zudem ist dann kein Ausschleichen nötig.

  *Welche Rolle spielen die Phosphodiesterase (PDE)-Hemmer Theophyllin und Roflumilast in der aktualisierten DMP-Fassung?*

Hellmann: Retardiertes Theophyllin wird nur empfohlen, wenn die Wirkung langwirksamer Bronchodilatatoren und inhalativer Glukokortikosteroide nicht ausreicht. Der selektive PDE-4-Hemmer Roflumilast ist Patienten mit schwerer und sehr schwerer COPD und dem Leitsymptom Auswurf vorbehalten. Er kann die Häufigkeit von Exazerbationen verringern und die Lungenfunktion verbessern, ist aber mit einigen Nebenwirkungen verbunden. Theophyllin und Roflumilast dürfen nicht gleichzeitig gegeben werden.

  *Im GOLD-Schema 2016 richtet sich die Behandlung nach den vier Kategorien A bis D, in die neben der Ein-Sekunden-Kapazität FEV₁ auch ein Score für Symptome bzw. Atemnot und die Zahl der jährlichen Exazerbationen eingehen.*

Hellmann: In der Hausarztpraxis ist diese Einteilung in vier Kategorien wenig praktikabel. Die Botschaft ist doch, dass der Schweregrad, der sich nur an der FEV₁ orientiert, nicht mehr alleine über den Einsatz der Medikamente bestimmt. Für die tatsächliche Krankheitslast der Patienten spielen die Häufigkeit von Exazerbationen eine viel größere Rolle. Wir haben Patienten mit einer FEV₁ von 25 Prozent, die über Jahre ohne Exazerbationen stabil sind. Sie haben ein schweres Emphysem, das von den COPD-Medikamenten gar nicht adressiert wird.

Viel mehr Beachtung benötigen die Patienten, die immer wieder wegen belastender Beschwerden zum Hausarzt kommen, auch wenn sie eine FEV₁ von z. B. 65 Prozent haben. Manche Patienten mit vergleichsweise guten FEV₁-Werten leiden ständig unter starker Verschleimung und sind dadurch erheblich eingeschränkt. Die FEV₁ ist dann nicht mehr das Maß der Dinge und es ist zu prüfen, ob diesen Patienten ein Glukokortikosteroid Linderung bringt, sei es inhalativ oder oral. Man muss immer berücksichtigen, wie es dem Patienten insgesamt geht. Allerdings bin ich gespannt, wie das in der ICD-10 umgesetzt wird, denn dort kann derzeit nur der Schweregrad gemäß FEV₁ kodiert werden.

  *Um das Befinden zu erfassen, nennt GOLD 2016 verschiedene Fragebögen. Welche empfehlen Sie für die Praxis?*

Hellmann: In unser Praxis haben sich die Fragebögen mMRC (modifizierter Fragebogen des British Medical Research Council) und MEP (Monitoring of Exacerbation Probability) bewährt. Ab Stufe 2 auf dem mMRC liegt eine schwere COPD vor. Beantwortet der Patient mindestens zwei Fragen des MEP mit Ja, ist das ein starker Hinweis darauf, dass seit dem letzten Praxisbesuch eine Exazerbation stattgefunden hat. Mit dem MEP lassen sich somit auch Exazerbationen erfassen, von denen der Hausarzt sonst nichts erfährt, weil die Kommunikation zwischen den Versorgungsebenen immer noch erhebliche Schwächen aufweist.

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