Der Fall "Frau S."Ein Fall – drei Meinungen: Kopfschmerzen mit Erbrechen

Patienten mit Migränekopfschmerz erscheinen häufig und mit vielfältigen Migräne-Formen in der Hausarztpraxis. Wichtig deshalb für Sie, ein klares Vorgehen im Kopf zu haben. Wir fragten eine Schmerztherapeutin und niedergelassene Allgemeinmedizinerin sowie die Präsidentin der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft zu ihren Ideen im Fall "Frau S.".

Das sagt die Hausärztin Dr. med. Barbara Kraus

Dieser einseitige, heftige Kopfschmerz klingt auf jeden Fall sehr verdächtig nach Migräne. Man könnte noch fragen, ob er pulsierend ist, das spricht zusätzlich dafür. Ich prüfe bei diesen Patienten dann die HWS – bewege den Kopf dafür einmal durch, messe außerdem den Blutdruck, kontrolliere kurz Nebenhöhlen und Zähne und frage nach Fieber. Eine neurologische Untersuchung gehört unbedingt dazu, also untersuche ich etwa die Reflexe und schaue ob ein ataktischer Gang oder Doppelbilder vorliegen. Wenn ich da nichts finde, ist alles typisch für Migräne. Letztlich kann man natürlich an alles denken, von Aneurysma über Borreliose bis zum Tumor, aber mit einer guten klinischen Untersuchung ist man mit großer Wahrscheinlichkeit auf der sicheren Seite.

Migräne entsteht durch eine Schwellung im Gehirn, deshalb gebe ich der Patientin eine Cortison-Infusion, daneben Acetylsalicylsäure, eventuell mit Paracetamol und ein Dimenhydrinat-Zäpfchen. Falls das nicht fruchten sollte, Sumatriptan 50 mg per os mit einem Dimenhydrinat-Zäpfchen.

Für mich sieht es hier danach aus, als sei die Migräne hormonell getriggert, entstanden also durch den Hormon-Absturz in der Pillenpause, in der Regel geht der Östrogenabfall zu schnell. Auf jeden Fall sollte deshalb der Gynäkologe hinzugezogen werden, damit er eine andere Pille verordnet. Eine menstruelle Migräne hat eine gute Prognose, dennoch würde ich mit dieser Patientin unbedingt im Dialog bleiben wollen und einen Wiedervorstellungstermin in etwa drei Monaten vereinbaren – wenn es ihr schlechter geht, soll sie vorher kommen. In dieser Zeit soll sie ein Schmerztagebuch führen, und die weitere Therapie richtet sich dann danach. Migräne-Patienten sind häufig Perfektionisten, die übertriebene Ansprüche an sich selbst stellen. Oft müssen sie lernen, ihre Grenzen besser einzuschätzen. Bei manchen ist sogar eine Psychotherapie sinnvoll.

Das sagt die Fachärztin PD Dr. med. Stefanie Förderreuther

Eine Migräne zu behandeln, ist grundsätzlich unspektakulär und wir wissen, was therapeutisch hilft. Orientierend sollte man bei dieser Patientin neurologisch und internistisch untersuchen, ob Hirnnervenausfälle bestehen, die Reflexe klopfen, Paresen und Sensibilitätsstörungen ausschließen, auf Meningismus prüfen und den Blutdruck messen. Wenn man einen normalen neurologischen Befund erhebt und eine Migräneattacke diagnostiziert, braucht man keine Bildgebung. Bei der Migräne ohne Aura ist die Diagnose allerdings formal erst zu stellen, wenn ein Patient mindestens fünf Attacken hatte.

Eine positive Familienanamnese würde die klinische Verdachtsdiagnose weiter absichern. Wichtig ist hier erstmal die Therapie der Attacke. Bei Übelkeit werden Wirkstoffe schlecht resorbiert, deshalb sollten Substanzen parenteral zusammen mit einem Antiemetikum, etwa Metoclopramid verabreicht werden. Da die Patientin bereits 2 g ASS genommen hat, würde ich hier entweder Metamizol i.v. geben oder ein Triptan, wegen der Übelkeit, bevorzugt Sumatriptan 6 mg s.c.. Steroide sind das Mittel der Wahl bei Status migränosus, d.h. wenn eine Attacke mehr als 72 Stunden anhält.

Dann sollte man mit der Patientin darüber reden, was sie künftig bei Migräneattacken einnehmen sollte und was sie selbst vorbeugend tun kann. Diese Aufklärung sollte bevorzugt erfolgen, wenn die Attacke abgeklungen ist. In der Attacke sind Patienten nicht ausreichend aufnahmefähig. Bei Migränepatienten sind Ausdauersportarten und Entspannungstechniken vorbeugend wirksam. Stress und die Entlastung nach Stress können dagegen Anfälle begünstigen, aber auch schon eine Mahlzeit auszulassen oder ein Wechsel im Tag- Nacht-Rhythmus.

Mit einer medikamentösen Prophylaxe würde man erst bei drei oder mehr Attacken im Monat behandeln oder wenn Attacken überhaupt nicht auf Akutmedikation ansprechen. Es ist relativ schwer vorherzusagen, wie sich eine Migräne entwickelt, das verläuft ganz unterschiedlich. Ob sich hier eine rein menstruelle Migräne manifestiert, ist meiner Meinung nach noch nicht klar. Wenn die Attacken weiterhin in der Pillenpause auftreten, sollte die Patientin ein anderes Kontrazeptivum nehmen, reine Gestagene sind dann häufig besser. Die einmalige depressive Episode dieser Patientin muss nichts bedeuten, allerdings gibt es eine Komorbidität: Patienten mit Migräne entwickeln häufiger eine Depression und umgekehrt, Menschen mit Depression häufiger eine Migräne

Ganz wichtig ist, die Patienten darüber aufzuklären, dass bei häufigeren Attacken ein Schmerzmittel-induzierter Kopfschmerz auftreten kann. Deswegen sind bei häufigen Attacken vorbeugende Maßnahmen so wichtig. Dieser Kopfschmerz entwickelt sich, wenn regelhaft an zehn oder mehr Tagen im Monat Schmerzmittel eingenommen werden – das wissen die wenigsten Patienten. Wir sehen solche, oft chronifizierten Kopfschmerzen, in unserer Spezialambulanz häufig. Mit dem Zeitbudget der niedergelassenen Kollegen ist die Aufklärungsarbeit sicher oft schwierig, aber es gibt zum Beispiel Informationsmaterial für Patienten auf den Seiten unserer Fachgesellschaft.

Das sagt die Evidenzbasierte Medizin

Die S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie von 2018 erläutert: „Patienten, die einen Arzt zur Behandlung ihrer Migräneattacken rufen oder eine Notfallambulanz aufsuchen, haben zuvor meist orale Medikamente ohne Erfolg eingesetzt. Daher liegen für die Notfallbehandlung in erster Linie Studien zu parenteral applizierten Substanzen vor.“

Als erste Wahl empfiehlt die Leitlinie 1.000 mg ASS i.v. mit oder ohne Metoclopramid. Spricht eine akute Migräneattacke nicht auf Analgetika an, sollten 5-HT1B/1D-Agonisten, Triptane eingesetzt werden. Sumatriptan s.c. ist dabei am wirksamsten. Zur Therapie eines Status migraenosus kann nach Expertenkonsens die einmalige Gabe von Prednison 50 bis 100 mg oder Dexamethason 4 bis 8 mg eingesetzt werden. Opioid-Analgetika empfehlen sie ausdrücklich nicht.

Etliche Stoffe wirken laut Leitlinie auch zur Prophylaxe der Migräne, am besten belegt ist dies für Metoprolol, Propranolol, Flunarizin, Topiramat, Valproinsäure und Amitriptylin. Vorbeugend empfehlen die Experten ebenfalls Entspannungsverfahren und regelmäßigen aeroben Ausdauersport. Bei chronischer Migräne wirken Topiramat und Onabotulinumtoxin A.

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