SchilddrüseTSH: Keine Routinebestimmung ohne Anlass!

Das TSH wird in der Praxis häufig bestimmt. Von einem Screening ohne schilddrüsentypische Symptome hält Dr. Jeannine Schübel von der TU Dresden jedoch nichts, wie sie im Expertengespräch mit unserem Autor Dr. Ulrich Scharmer erklärt.

Wann soll man in der Praxis das TSH messen?

Schübel: Die Bestimmung des TSH bei asymptomatischen Patienten hat keinen Nutzen. Dagegen muss der Wert immer bestimmt werden, wenn Symptome einer Überfunktion bestehen wie nicht erklärbarer Gewichtsverlust oder Tachykardie.

Schwieriger ist die Entscheidung, wenn die Patienten Beschwerden haben, die auf eine Unterfunktion hindeuten können, etwa Müdigkeit, Gewichtszunahme oder Haarausfall, denn diese Symptome sind sehr unspezifisch.

Nicht selten äußern die Patienten von sich aus den Wunsch nach einer Schilddrüsendiagnostik, zum Beispiel weil sie in letzter Zeit zugenommen haben. Dann wird man das TSH eben messen, aber die Wahrscheinlichkeit, dadurch eine Hypothyreose aufzudecken, ist gering.

Wie interpretiert man den gemessenen TSH-Wert?

Als Faustregel gilt, dass alles über 4 mU/l erhöht ist. Allerdings muss man dabei das Alter berücksichtigen. Je älter die Patienten sind, desto entspannter kann man bei einem TSH über 4 mU/l bleiben. Bei 70- bis 80-Jährigen sind Werte bis etwa 5,9 mU/l noch physiologisch, ab 80 Jahren darf das TSH bis zu 7,5 oder 8,0 mU/l betragen.

Welche Rolle spielt das Körpergewicht?

Je höher das Gewicht, desto höher ist das TSH. Man muss hier aber die Kausalität beachten, denn in den meisten Fällen ist das TSH hoch, weil Übergewicht besteht, und nicht etwa umgekehrt.

Welche Diagnostik schließt sich an, wenn ein TSH außerhalb des Normbereichs gemessen wurde?

Bei einem Wert unter 0,4 mU/l sind die freien Schilddrüsenhormone ft3 und ft4 zur weiteren Abklärung bei Hyperthyreose zu bestimmen. Liegt das TSH dagegen über 4 mU/l und ist auch bei einer Kontrollmessung erhöht, kann man anhand von ft4 zwischen latenter und manifester Hypothyreose unterscheiden: Bei einem TSH über 4 mU/l, aber normalem ft4, ist eine Hypothyreose latent, bei verringertem ft4 manifest.

Wie geht man bei latenter Hypothyreose weiter vor?

Wegen der geringen Spezifität der Symptome bei Hypothyreose kann man sich nicht auf das klinische Bild verlassen. Besteht eine latente Hypothyreose, kann man guten Gewissens drei bis sechs Monate warten und dann TSH sowie ft4 erneut bestimmen. Eine Ausnahme ist ein TSH über 10 mU/l, denn hier besteht ein erhöhtes Risiko für den Übergang in eine manifeste Hypo-thyreose.

Was bringt die Bestimmung von Schilddrüsen-Antikörpern?

Die Suche nach TPO-Antikörpern bei erhöhtem TSH ist nur sinnvoll, um einen Verdacht auf Hashimoto-Thyreoiditis abzuklären. Bei normalem TSH ist die Bestimmung nutzlos. Wurde eine Hashimoto-Thyreoiditis mithilfe dieser Antikörper bestätigt, sind wiederholte Bestimmungen unnötig, denn die Substitution von Levothyroxin orientiert sich ausschließlich am TSH.

Welchen Sinn hat eine Sonographie der Schilddrüse im Anschluss an einen auffälligen Befund bei TSH und ft4?

Bei Hyperthyreose soll sofort eine Sonographie erfolgen, um zum Beispiel zwischen einem Morbus Basedow und einem autonomen Knoten unterscheiden zu können. Dagegen ist ein erhöhtes TSH ohne Hinweise auf morphologische Veränderungen der Schilddrüse – etwa einen Knoten, bei Heiserkeit oder Schluck-störungen – keine Indikation für eine Sonographie.

Die Untersuchung kann hier eine gefährliche Kaskade lostreten, denn nicht selten findet man zufällig knotige Veränderungen – die sogenannten Inzidentalome – die ohne Krankheitswert sind, aber oft weitere Diagnostik und Therapie zur Folge haben.

Was ist bei der Substitution von Levothyroxin zu beachten?

Die Gabe wird bei latenter Hypothyreose nur bei einem TSH über 10 mU/l empfohlen, dann auch eher mit geringen Einstiegsdosen um 25 bis 50 µg. Die Anfangsdosis bei manifester Hypothyreose liegt orientierend bei täglich 1,6 µg/kg Körpergewicht, bei 65 kg also etwa 100 µg.

Am besten erfolgt die Einnahme 30 Minuten vor dem Frühstück, um Einflüsse von Lebensmitteln wie Milchprodukten auf die Resorption zu vermeiden. Um die Adhärenz der Patienten nicht zu gefährden, sollten die Einnahmevorschriften aber nicht zu kompliziert sein, etwa wenn weitere Medikamente, Beispiel Eisen, einzunehmen sind, die einen Abstand zu anderen Wirkstoffen erfordern. Dann ist es besser, die Patienten nehmen Levothyroxin dann, wenn es ihnen angenehm ist, als dass sie es vergessen.

Welcher Zielkorridor gilt für das TSH?

Die Substitution soll Euthyreose erreichen, also ein TSH zwischen 0,4 und 4 mU/l. Keinesfalls darf man zu hoch dosieren, weil eine Hyperthyreose unter anderem das Risiko schwerer Rhythmusstörungen birgt.

Wann sollte man die Indikation für Levothyroxin überprüfen?

Das kann zum Beispiel sinnvoll sein, wenn man Patienten neu übernimmt. Nicht selten wissen die Betroffenen nicht, warum ihnen Levothyroxin verordnet wurde. Bei Tagesdosen bis 50 oder 75 µg und einem TSH unter 4 mU/l kann man versuchen, die Dosis zu verringern oder das Mittel abzusetzen. Landet man danach im Bereich der latenten Hypothyreose, besteht ja keine Indikation zu einem Mehr an Levothyroxin.

Wurde Levothyroxin während einer Schwangerschaft verordnet, sollte man etwa sechs Wochen nach der Entbindung prüfen, ob die Dosis verringert werden kann bzw. ob überhaupt noch eine Therapie nötig ist.

Keinesfalls absetzen darf man Levothyroxin bei Patienten mit einem Schilddrüsenkarzinom in der Anamnese. Hier gibt man vor allem in den ersten Jahren Levothyroxin oft in suppressiven Dosen mit einem TSH-Ziel unter 0,2 mU/l, um eine Stimulation maligner Zellen zu verhindern.

Erhält ein Patient aber zum Beispiel noch zehn Jahre nach einem Schilddrüsenkarzinom hochdosiertes Levothyroxin, sollte man mit den Onkologen klären, ob eine Dosisreduktion möglich ist.

Ist die Knochendichte unter Levothyroxin ein Problem?

Bei Frauen, die langfristig Levothyroxin in Tagesdosen über 125 µg erhalten, kann die Knochendichte abnehmen. Liegt das TSH längere Zeit unter 0,3 mU/l, steigt die Frakturrate. Man sollte daher die Therapie gut kontrollieren und vor allem bei Frauen nicht überdosieren. Keine Gefahr besteht aber zum Beispiel, wenn Patienten auf einen Wert von 3 mU/l eingestellt sind.

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