Aktuelles für die hausärztliche Praxis Axilläre Hyperhidrose Statine: Nutzen versus Risiko Tumorthrombose

Das Praxis update (8.-9.5.2020 als Livestream) bietet alljährlich eine umfassende Aktualisierung des Wissens aus allen Fachbereichen der Medizin, soweit es für die alltägliche Arbeit des Hausarztes wichtig und relevant ist.

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Axilläre Hyperhidrose 

Von einer Hyperhidrose sind etwa zwei Prozent der erwachsenen Bevölkerung betroffen. Generalisierten Hyperhidrosen liegen oft endokrine Störungen zugrunde wie Diabetes, Hyperthyreose und Hyperpituitarismus oder Medikamente wie Antidepressiva und Betablocker. Die lokalisierte Hyperhi-drose vor allem im Bereich der Axillen ist weiterhin bezüglich ihrer Ätiopathogenese ungeklärt. Sie stellt eine erhebliche Belastung für die betroffenen Patienten dar. Es kommen folgende Therapieansätze in Frage:

  • Leitungswasseriontophorese
  • Botulinumtoxin
  • Schweißdrüsenkürettage oder -liposuktion
  • Mikrowellenzerstörung der axillären Schweißdrüsen.

Starker Schweißgeruch wird nicht durch das Schwitzen per se, sonden durch die bakterielle Besiedlung der Haare mit coryneformen Erregern ausgelöst. Die von den Bakterien abgesonderten Abbauprodukte sind für den charakteristischen Schweißgeruch verantwortlich. Die Therapie besteht in der Anwendung antibakterieller Waschlotionen. Hilfreich ist auch die Rasur der Achselhaare. (Thomas Dirschka, Wuppertal)

Statine: Nutzen versus Risiko

Bei der Bestimmung der Cholesterinwerte ist eine Nüchternblutuntersuchung in der Regel nicht mehr erforderlich. Für den Großteil der Patienten, bei denen eine Indikation für eine Statintherapie besteht, überwiegt bei weitem der Nutzen das Risiko. Das Risiko einer schweren Muskelschädigung, einer Rhabdomyolyse liegt bei < 0,01 Prozent und das Risiko schwerer Leberschäden bei etwa 0,001 Prozent. Das moderat erhöhte Risiko für die Entwicklung eines Diabetes mellitus liegt bei 0,2 Prozent/Jahr und hängt vom persönlichen Basisrisiko des jeweiligen Patienten ab. Was die Muskelschmerzen betrifft, so werden diese in verblindeten Studien sehr viel seltener geklagt als in offenen Studien und im klinischen Alltag. Es bleibt unklar, inwieweit die Erwartungshaltung der Patienten und negative Effekte durch ein vermehrtes körperliches Training dabei eine Rolle spielen. Grundsätzlich empfiehlt sich die Gabe eines hocheffektiven Statins wie Rosuvastatin oder Atorvastatin und zwar alternierend jeden 2. Tag oder 2 x/Woche. Dies verbessert die Verträglichkeit bei ähnlicher LDL-Senkung. (Edelgard Lindhoff-Last, Frankfurt a.M.)

Tumorthrombose

Bis zu 20 Prozent aller Malignompatienten entwickeln im Krankheitsverlauf eine venöse Thromboembolie. Bei etwa 20 Prozent aller venösen Thrombosepatienten liegt eine Krebserkrankung vor, entweder vorbestehend, zeitgleich oder innerhalb der nächsten sechs Monate nach Diagnosestellung. Das venöse Thromboembolierisiko ist bei Malignompatienten um etwa das Fünffache erhöht. Bei Malignompatienten besteht nach einer venösen Thromboembolie unter Antikoagulation sowohl ein signifikant erhöhtes Rezidivthromboserisiko (bis 21 Prozent/Jahr) als auch ein signifikant erhöhtes Blutungsrisiko (bis 12 Prozent/Jahr).

Leitlinien empfehlen ein NMH für drei bis sechs Monate nach Auftreten einer Thrombose, da dieses bei vergleichbarem Blutungsrisiko eine bessere Effektivität im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten aufweist. Nach einer aktuellen Metaanalyse kann mit einem NMH im Vergleich zu einem Vitamin-K-Antagonisten das Risiko für eine Rezidivthrombose um 40 Prozent gesenkt werden bei vergleichbarem Blutungsrisiko.

In den letzten Jahren wurde das NMH Dalteparin auch mit DOAKs (Edoxaban, Rivaroxaban und Apixaban) in randomisierten Studien verglichen. Unter den DOAKs traten weniger Thromboserezidive auf, doch schwere Blutungen waren signifikant häufiger bei Edoxaban und Rivaroxaban, aber nicht bei Apixaban. Besonders häufig waren unter Edoxaban und Rivaroxaban obere gastrointestinale Blutungen bei gastrointestinalen Malignomen und urogenitale Blutungen. Als mögliche Ursache wird diskutiert, dass die DOAKs Edoxaban und Rivaroxaban als aktive Substanzen im Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt vorliegen. (Edelgard Lindhoff-Last, Frankfurt a.M.)

Vitamin-D-Mangel

Seit langem tobt ein erbitterter Streit zwischen Endokrinologen (Befürworter einer UV-Exposition) und Dermatologen (Gegner einer bewussten UV-Exposition) bezüglich der Vermeidung von Vitamin-D-Mangelsituationen. Von Nicht-Dermatologen wird der UVB-Bestrahlung wegen zusätzlicher anderer biopositiver Effekte der Vorzug gegeben, da durch eine UV-Strahlung auch der Blutdruck und das Cholesterin gesenkt werden können. In einer aktuellen Studie konnte jetzt gezeigt werden, dass eine orale Supplementation effizienter im Hinblick auf die Normalisierung der Vitamin-D-Spiegel ist als eine UVB-Bestrahlung. Auf den Fettstoffwechsel hatte die UVB-Bestrahlung keinen Effekt. Fazit: Vitamin aus der Pille ist effektiver, kontrollierter und gefahrloser als eine UVB-induzierte Bildung von Vitamin D durch Sonnenexposition. (Thomas Dirschka, Wuppertal)

Asymptomatische Erhöhung der Lipase

Die Lipase bzw. Amylase wird nicht selten auch bei asymptomatischen Patienten bestimmt − vor allem im Rahmen eines Pankreaskarzinom-Screenings. Dabei findet sich gelegentlich eine Erhöhung der Lipase und/oder Amylase. Dies erfordert in der Regel eine weitere Abklärung mittels Bildgebung. Eine relevante Ursache muss ausgeschlossen werden. Dazu gehören neben einer asymptomatischen chronischen Pan-kreatitis auch zystische und solide Neoplasien. Findet sich keine Ursache, so stellt sich die Frage, ob solche Patienten nach einer initialen organischen Ausschlussdiagnostik längerfristig kontrolliert werden müssen? Dieser Frage ist man im Rahmen einer Studie mit 133 Patienten mit einer chronischen asymptomatischen Hyperenzymämie nachgegangen. Sie wurden über im Mittel 9,3 Jahre nachbeobachtet. Das Ergebnis: Bei keinem dieser Patienten manifestierte sich in diesem Zeitraum eine pankreatische Erkrankung. Alle Patienten blieben symptomfrei. Fazit: Nach initialem Ausschluss einer Pankreaserkrankung ist eine asymptomatische chronische Hyperenzymämie eine benigne Entität und bedarf dann im Verlauf keiner weiteren Überwachung. (Peter Layer, Hamburg)

Schilddrüse und Schwangerschaft

In der Vergangenheit gab es mehrere Studien, die bei euthyreoten Frauen mit erhöhten TPO-Antikörpern eine Assoziation mit einer erhöhten Rate an Früh- und Fehlgeburten berichtet haben. Deshalb werden viele Frauen mit Kinderwunsch in Deutschland mit Levothyroxin behandelt. Ob man allerdings damit diese Risiken wirklich senken kann, war bisher unklar. Eine große randomisierte Studie zeigt jetzt eindeutig, dass bei Frauen mit einer euthyreoten Stoffwechsellage und unerfülltem Kinderwunsch oder früherer Fehlgeburt eine LT4-Therapie nicht zu einer Verbesserung der Schwangerschafts- und Lebendgeburt-Rate führt, selbst wenn positive TPO-Autoantikörper vorliegen. (Martin Fassnacht, Würzburg)

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