Selten gesehen oder häufig übersehen? Seltene Erkrankungen

Unspezifische und vielfältige Symptome, hohe Krankheitslast, oft Lebensgefahr und ein meist langer Leidensweg bis zur Diagnose – das ist vielen seltenen Erkrankungen gemeinsam. Bei den vorgestellten Krankheitsbildern sollten Sie genau hinschauen. Ihre Diagnose kann den Betroffenen die Türe zu effektiven Therapien und neuer Lebensqualität öffnen.

Hereditäres Angioödem: Als Hausarzt Patienten eine Odyssee ersparen

Das hereditäre Angioödem (HAE) äußert sich mit wiederkehrenden Hautschwellungen und Bauchschmerzen und kann zum Ersticken führen. Es wird meist spät erkannt, oft erst nach jahrelanger Odyssee von Arzt zu Arzt. Für den Patienten eine große Belastung und Gefahr. Dabei lässt sich HAE gezielt behandeln. Damit können nicht nur die Krankheitslast und der Leidensweg reduziert, sondern auch Leben gerettet werden.

Es sind wiederkehrende Schwellungsattacken der Haut und/oder kolikartige Bauchschmerzen mit Durchfall und Erbrechen, die Patienten mit HAE zum Hausarzt treiben [1], [2]. Das Problem: Der Zusammenhang zwischen den Beschwerden wird oft nicht erkannt. Sehr viel häufiger werden die Patienten zur Abklärung an Dermatologen, Gynäkologen oder Gastroenterologen überwiesen – meist ohne Erfolg. Hautschwellungen oder Schwellungen der Atemwege, die zum Ersticken führen können, werden als allergische Reaktionen fehlinterpretiert, Bauchschmerzen als Reizdarmsyndrom, Lebensmittelunverträglichkeit oder Appendizitis [3].

Die Attacken treten völlig unberechenbar auf. Die Angst davor ist daher ein ständiger Begleiter der Patienten. Dazu kommen Fehltage in Schule und Beruf. Die berufliche Laufbahn, aber auch die Alltagsaktivitäten sind erheblich eingeschränkt [4], [5].

Hinweise auf ein HAE

Die hohe Krankheitslast, das Risiko von Fehldiagnosen und nicht indizierter Eingriffe und die Gefahr eines Erstickungstods machen es zwingend erforderlich, ein HAE so früh wie möglich zu diagnostizieren, zumal wirksame Therapien zur Verfügung stehen. Doch oft dauert es Jahre oder gar Jahrzehnte bis zum richtigen Befund [1], [2], [6]. Dabei gibt es konkrete Hinweise auf ein HAE, nämlich wiederholte Hautschwellungen und krampfartige Abdominalschmerzen, Hautschwellungen ohne Quaddeln und/oder fehlendem Ansprechen auf Antihistaminika und Glukokortikoide, ein erstmaliges Auftreten der Symptomatik vor dem 20. Lebensjahr sowie Prodromalsyndrome. HAE tritt familiär gehäuft auf, bei etwa einem Viertel liegt allerdings eine Neumutation vor. Um die Diagnose schließlich stellen zu können, sollten die Konzentration des C1-Inhibitors und des Komplementfaktors C4 gemessen und die C1-Inhibitor-Aktivität bestimmt werden [1], [2].

Chance auf beschwerdefreies Leben

Prophylaxe und Bedarfstherapie der Schwellungsattacken können inzwischen auf die ­Bedürfnisse der Patienten individuell zugeschnitten werden. Dies sollte in einem spezialisierten Zentrum erfolgen. Eine Langzeitprophylaxe hat das Ziel, das Auftreten von Schwellungsattacken zu unterbinden und so den Patienten die Chance auf ein möglichst beschwerdefreies Leben zu eröffnen. Die ­Bedarfstherapie ist im Fall einer Attacke so früh wie möglich einzuleiten [2].

Weitere Informationen unter www.hae-im-fokus.de

Literatur

  1. Bork K et al: Allergo J Int 2019;28:16-29
  2. Maurer M et al: Allergy 2018;73:1575-1596
  3. Zanichelli A et al: Ann Allergy Asthma Immunol 2016; 117:394–398
  4. Aygören-Pürsün E et al: Orphanet J Rare Dis 2014;9:99
  5. Caballero T et al: Allergy Asthma Proc 2014;35:47-53
  6. Zanichelli A et al: Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013,9:29

 

Schmerzen – unklare Proteinurie – GI-Beschwerden? Das Chamäleon Morbus Fabry frühzeitig erkennen

Morbus Fabry ist eine seltene lysosomale Speicherkrankheit, die mehrere Organe betreffen kann und mit einer Palette unspezifischer Symptome einhergeht – eine diagnostische Herausforderung. Da eine adäquate Therapie zur Verfügung steht, lohnt es allerdings, die Krankheit möglichst früh zu erkennen und die Therapie rechtzeitig einzuleiten. Denn dies ist für den Behandlungserfolg essenziell.

Morbus Fabry ist eine X-chromosomal vererbte lysosomale Speicherkrankheit:  Ein genetisch bedingter Mangel an funktionstüchtiger alpha-Galaktosidase-A führt zum gestörten Abbau eines Sphingolipids [1]. Es reichert  sich in den Lysosomen  von Körperzellen an und führt so zu progredienten Funktionsstörungen eines oder mehrerer Organe, bis hin zum vorzeitigen Tod [2], [3], [4]. Die Vielfalt der Symptome (Abb.) erschwert die Diagnosestellung erheblich, wobei aber nur selten das Vollbild der Symptomatik vorliegt. Meist treten nur ein oder zwei Symptome auf. Besonders häufig sind gastrointestinale Erkrankungen, Angiokeratome, besonders im Bereich des Bauchnabels, sowie neuropathische Schmerzen in den Akren. Erste Fabry-spezifische Symptome können bereits im Kindesalter auftreten [5].

Das klinische Bild bei Morbus Fabry im Sinne einer „Multiorganerkrankung“ erfordert das diagnostische Fingerspitzengefühl des Allgemeinmediziners. Er ist es, der meist zuerst mit der unklaren Symptomatik konfrontiert wird und die richtigen Schlussfolgerungen ziehen kann. Für die Praxis bedeutet das: Lässt ein komplexes Beschwerdebild keine eindeutigen Rückschlüsse  zu, sollte auf Morbus Fabry getestet werden. Der Nachweis ist anhand einer Blutprobe mittels Trockenblutkarte möglich [6]. Die Probenentnahme kann bei einem Verdachtspatienten zunächst in der allgemeinmedizinischen Praxis durchgeführt werden oder direkt an einem spezialisierten Zentrum. In den Zentren für Seltene Erkrankungen wird der Patient bei positivem Befund weiter ­betreut und auf die Therapie eingestellt. Eine Übersicht über Fabry-Zentren sowie ein ­kostenfreies Testkit erhalten Ärzte unter www.fabry-wissen.de/infocenter. Der Nachweis wird bei Männern und Frauen unterschiedlich geführt: Bei Männern wird die Aktivität der alpha-Galaktosidase-A sowie anschließend die Mutation mittels DNA-Analyse bestimmt. Bei Frauen wird nur eine DNA-Analyse durchgeführt, da auch symptomatische Frauen mit Morbus Fabry eine normale Enzymaktivität aufweisen können [7].

Literatur

  1. Schäfer E et al: Hum Mutat 2005;25:412
  2. Mehta A et al: Eur J Clin Invest 2004;34:236–242
  3. MacDermot KD et al: J Med Genet 2001;38:750–760
  4. MacDermot KD et al: J Med Genet 2001;38:769–775
  5. Ries et al: Genet Med 2006;8:96–101
  6. Wang RY et al: Gen Med 2011;13:457–484
  7. Interdisziplinäre Leitlinie für die Diagnose und Therapie des Morbus Fabry. AWMF Registernummer 030–134

 

Mangel an Parathormon: selten, aber folgenschwer

Hypoparathyreoidismus (HypoPT) ist eine seltene endokrine Erkrankung, die häufig unerkannt und damit unbehandelt bleibt. Mit weitreichenden Folgen wie Parästhesien, Niereninsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und neuropsychiatrischen Auffälligkeiten. Eine konventionelle Therapie mit Kalzium und Vitamin D ist häufig nicht ausreichend, da diese die Ursache der Erkrankung nicht behandelt. Eine Alternative bei chronischem HypoPT ist eine Hormonersatztherapie mit rekombinantem humanem Parathormon rhPTH(1-84).

Typische Symptome eines HypoPT sind Parästhesien, periorales Kribbeln und Taubheitsgefühl sowie nächtliche Wadenkrämpfe. Der Mangel an Kalzium und Parathormon kann zudem mit neuropsychiatrischen Problemen einhergehen wie Depressionen, Irritierbarkeit und Desorientierung und erhebliche Langzeitfolgen nach sich ziehen [1]. Die Lebensqualität wird stark eingeschränkt bis hin zu Suizidgedanken und dem sogenannten „brain fog“, der mit Konzentrationsschwierigkeiten, Lethargie und kognitiven Einbußen einhergeht [2].

Verdacht auf PTH-Mangel

Eine frühzeitige Diagnosestellung und eine adäquate Therapie sind notwendig, um u. a. Folgen für Nieren, Herz und Psyche zu vermeiden. Das vielfältige klinische Bild kann die Diagnose eines HypoPT allerdings erheblich erschweren. Bei einem ersten Verdacht bzw. beim Auftreten hypokalzämischer Symptome ist eine genaue Anamnese mit Fragen nach vorangegangenen Operationen im Bereich der Schilddrüse oder Bestrahlungen im vorderen Halsbereich erforderlich. Abgeklärt werden sollten zudem endokrine Erkrankungen, erbliche Vorbelastung, Gelenkbeweglichkeit und psychisches Befinden. Laborchemisch ist das Serumkalzium erniedrigt (< 2,2 mmol/L), begleitet von nicht nachweisbaren oder sehr niedrigen PTH-Werten (< 15 pg/ml). Bei entsprechender Labordiagnose und/oder Symptomatik sollte der Patient umgehend an einen Facharzt (z. B. Endokrinologen) überwiesen werden.

Wenn Kalzium und Vitamin D nicht wirken

Konventionell wird die Kombination von Kalzium und aktivem Vitamin D eingesetzt. Der Therapieerfolg ist allerdings nicht immer zufriedenstellend aufgrund von persistierender Symptomatik und/oder abweichenden Laborparametern, da die Hyperphosphatämie und die Hyperkalziurie eher forciert und nicht kausal behandelt werden. Dadurch besteht das Risiko für Komorbiditäten wie Krampfanfälle, Ne­phrolithiasis sowie eine Verschlechterung der Nierenfunktion [3], [4]. Auch neuropsychiatrische Störungen können vermehrt auftreten [5].

Alternative: Hormonersatztherapie

Eine Alternative bei chronischem HypoPT ist die Substitution mit rekombinantem humanen Parathormon (­rhPTH (1–84)). rhPTH(1-84) besitzt die gleiche Aminosäuresequenz wie natürliches Parathormon, kann das körpereigene Hormon ersetzen und ist somit der kausale Therapieansatz beim HypoPT [3], [6]. Angezeigt ist das rhPTH(1–84)) als Zusatztherapie bei erwachsenen Patienten mit chronischem HypoPT, deren Erkrankung sich durch die Standardtherapie allein nicht hinreichend kontrollieren lässt. Gründe für eine Einstellung mit ­rhPTH(1-84) können u. a. sein: persistierende hypokalzämische Symptome oder erniedrigte Kalziumwerte, erhöhte Phosphatwerte, eine gestörte Kalziumaufnahme durch Malabsorption oder eine eingeschränkte Lebensqualität unter der konventionellen Therapie. Auch bei renalen Komplikationen wie z. B. Niereninsuffizienz oder Nephrokalzinose im Rahmen ­eines chronischen PTH-Mangels kann rhPTH (1–84) in Betracht gezogen werden [3], [5].

Literatur

  1. Gafni M, Collins R: N Engl J Med 2019 380(18):1738-1747
  2. Shoback DM et al: J Clin Endocrinol Metab 2016;101(6):2300–2312
  3. Brandi ML et al: J Clin Endocrinol Metab 2016;101(6):2273–2283
  4. Bilezikian JP et al: J Clin Endocrinol Metab 2016;101(6):2313–2324
  5. Rejnmark L et al: Endocrinol Metab (Seoul) 2015;30(4):436–442
  6. Fachinformation Natpar®, Stand April 2020
  7. Mannstadt et al: Nature Reviews 2017;3:17055
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