ArztinformationParadigmenwechsel bei der Herzinsuffizienz-Therapie

Die neue Herzinsuffizienz-Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) empfiehlt einen Vier-Säulen-Ansatz in der First-Line-Therapie, der den Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan­ als Ersatz für ACE-Hemmer beinhaltet [1].

Auf dem diesjährigen Kongress der ESC wurde die neue Leitlinie zur medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz präsentiert [1]. Dabei lag der Fokus vor allem auf den Empfehlungen für Patienten mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFrEF, LVEF ≤ 40 %). Die wichtigste Änderung ist, dass HFrEF-Patienten anstelle einer sequen­tiellen Therapie nun frühzeitig eine Medikamentenkombination aus vier Substanzklassen erhalten sollen, um die Mortalität und das Herzinsuffizienz-bedingte Risiko für Hospitalisierungen bei HFrEF-Patienten zu verringern [1] (Abb. 1).

Therapie basiert auf vier Säulen

Gemäß der aktuellen Leitlinien-Empfehlung beruht die First-Line-Therapie von HFrEF-Patienten zukünftig auf vier Säulen [1]:

  • Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan (Entresto®) bzw. ACE-Hemmer
  • Betablocker
  • Mineralkortikoidrezeptor-Antagonist (MRA)*
  • SGLT2-Inhibitor

Bei Bedarf lässt sich die Therapie durch ein Diuretikum ergänzen [1]. Die Umstellung auf alle vier Substanzklassen sollte schnellstmöglich erfolgen. Im Vergleich zur Leitlinie aus 2016 [3] wird der ARNI (Sacubritril/Valsartan) nun bereits in der Erstlinientherapie als Ersatz für ACE-Hemmer empfohlen [1]. Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) sind nicht mehr Bestandteil der Basistherapie und sollen ebenfalls durch den ARNI ersetzt werden [1]. Neu ist zudem die Empfehlung, Sacubitril/Valsartan auch de novo, also bei therapienaiven Patienten in Betracht zu ziehen [1].

Eine weitere Empfehlung der neuen Leitlinie ist, die neue Substanzklasse der SGLT2-Inhibitoren direkt zur Bestandstherapie mit ARNI bzw. ACE-Hemmern, Betablockern und MRA zu ergänzen [1]. Die veränderten Empfehlungen hinsichtlich des ARNI zugunsten von Sacubitril/Valsartan als First-Line-Therapie der HFrEF beruhen auf der PIONEER-HF-Studie [2]. Hier zeigte sich bei frühzeitiger Therapieinitiierung mit Sacubitril/Valsartan bei HFrEF-Patienten, die nach einer stationären Einweisung aufgrund einer akuten Dekompensation stabilisiert wurden, im Vergleich zu Enalapril eine signifikant (p < 0,0001) höhere Reduktion des NT-proBNP (N-terminales pro brain natriuretic peptide)-Wertes um 29 % [2].

Zudem lag die Rate für schwere klinische Ereignisse wie etwa Tod oder Rehospitalisierung wegen Herzinsuffizienz unter Sacubitril/Valsartan relativ um 46 % niedriger als unter Enalapril (9,3 % vs. 16,8 %). Die Sicherheit der Substanzen war vergleichbar [2].

Effizienz unter Alltagsbedingung

Die Wirksamkeit und Sicherheit von Sacubitril/Valsartan bestätigte sich auch bei der heterogenen HFrEF-Patientenpopulation im Praxisalltag. Wie ein aktuelles systematisches Review belegte, erwies sich Sacubitril/Valsartan gegenüber ACE-Hemmer bzw. Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARB) als vorteilhaft, zum Beispiel hinsichtlich der Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierung oder Mortalität [4]. Den Autoren zufolge untermauern diese Erkenntnisse aus der Praxis die klinischen Daten und unterstützen den Einsatz von Sacubitril/Valsartan als Ersatz für ACE-Hemmer/ARB bei Patienten mit HFrEF [2].

Fazit

In der aktuellen ESC-Leitlinie ist Sacubitril/Valsartan eine von vier essentiellen Säulen bei der First-Line-Therapie von HFrEF-Patienten [1]. Um die Sterblichkeit weiter zu verringern, sollten die Patienten alle vier Substanzen so früh wie möglich erhalten.

* Bei MRAs handelt es sich um Aldosteronantagonisten.

Literatur

  1. McDonagh TA et al. Eur Heart J. 2021; doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
  2. Velazquez EJ et al. N Engl J Med 2019;380:539–548
  3. Ponikowski P et al. Eur Heart J 2016;37:2129–2200
  4. Proudfoot C et al. Int J Cardiol 2021. doi:https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2021.01.061
  5. Birner C et al. Kardiologie 2021; 15:121–126
  6. Abdin A et al. Clin Res Cardiol 2021; 110:1150–1158
  7. McMurray J et al. N Engl J Med 2014; 371(11):993–1004
  8. Fachinformation Entresto®; Stand: Mai 2021

Basisinformationen

Entresto® 24 mg/26 mg Filmtabletten

Entresto® 49 mg/51 mg Filmtabletten

Entresto® 97 mg/103 mg Filmtabletten

Wirkstoffe: Sacubitril u. Valsartan. Zus.-setz.: Arzneil. wirks. Bestandt.: 1 Filmtabl. enth.: 24,3 mg bzw. 48,6 mg bzw. 97,2 mg Sacubitril und 25,7 mg bzw. 51,4 mg bzw. 102,8 mg Valsartan (als Sacubitril-Natrium–Valsartan-Dinatrium (1:1) 2,5 H2O). Sonst. Bestandt.: Tabl.-kern: Mikrokrist. Cellulose, niedrig substituierte Hydroxypropylcellulose, Crospovidon (Typ A), Magnesiumstearat, Talkum, hochdisp. Siliciumdioxid. Filmüberzug: Hypromellose, Substitutionstyp 2910 (3 mPa·s), Titandioxid (E171), Macrogol (4000), Talkum, Eisen(III)-oxid (E172). -24 mg/26 mg Filmtabl. u. -97 mg/103 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(II,III)-oxid (E172). -49 mg/51 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwend.-gebiete: Bei erwachsenen Patienten zur Behandl. einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. Gegenanz.: Überempfindlichk. gegen die Wirkstoffe od. einen der sonst. Bestandt. Gleichzeit. Anwend. von ACE-Hemmern. Entresto darf erst 36 Stunden nach Absetzen einer Therapie mit ACE-Hemmern gegeben werden. Anamnestisch bekanntes Angioödem im Zus.-hang mit e. früheren ACE-Hemmer- od. ARB-Therapie. Hereditäres od. idiopathisches Angioödem. Bei Auftreten e. Angioödems muss Entresto sofort abgesetzt werden. Gleichzeit. Anwend. mit Aliskiren-haltigen AM bei Patienten mit Diabetes mellitus od. bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose od. Cholestase. Zweites u. drittes Schwangerschafts-Trimester. Stillzeit. Nebenw.: Sehr häufig: Hyperkaliämie. Hypotonie. Nierenfunktionsstör. Häufig: Anämie. Hypokaliämie, Hypoglykämie. Schwindel, Kopfschmerzen, Synkope. Vertigo. Orthostat. Hypotonie. Husten. Diarrhö, Übelkeit, Gastritis. Nierenversagen (einschl. akutes Nierenversagen). Ermüdung, Asthenie. Gelegentl.: Überempfindlichkeit. Posturaler Schwindel. Pruritus, Hautausschlag, Angioödem. Selten: Halluzinationen (einschl. akust. Und opt. Halluzinationen); Schlafstörungen. Sehr selten: Paranoia.

Verschreibungspflichtig. Weit. Hinweise: S. Fachinformation. Stand: Mai 2021 (MS 06/21.11).

Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (0911) 273-0, Fax: (0911) 273-12 653. www.novartis.de

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