Aktualisierte ESC-Leitlinie:Eisen erhöhen, Kalium senken!

„Die Herzinsuffizienz ist eine Pandemie, die eine sehr hohe Hospitalisierungsrate und eine massiv zunehmende Prävalenz aufweist“, erklärte Prof. Dieter Ropers, Chefarzt der Medizinischen Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin, Nürnberg. Neben der Behandlung der Herzinsuffizienz mit der möglichst raschen Gabe der „fantastischen Vier“ ACE-I oder ARNI, Betablocker, MRA und SGLT2i sollte sich laut der ESC-Leitlinie gerade auch um Komorbiditäten wie den Eisenmangel und die Hyperkaliämie in Diagnostik und Therapie gekümmert werden [1]. Drei der „fantastischen Vier“ können zur Entstehung einer Hyperkaliämie beitragen, die wiederum mit Paralysen, Muskelschwäche und lebensbedrohlichen Ereignissen wie Arrhythmien und plötzlichem Herztod assoziiert sein kann [2]. Ein unbehandelter Eisenmangel bei HI-Patienten hingegen kann zu verringerter Leistungsfähigkeit [3], einer schlechteren Krankheitssymptomatik [4], häufigeren Krankenhauseinweisungen [3] und Todesfällen [4] führen. Wenig verwunderlich, dass die ESC-Leitlinie deshalb empfiehlt, bei HI-Patienten regelmäßig und fortlaufend den Eisenstatus und die Elektrolyte wie z.B. Kalium zu kontrollieren [1].

Die wichtigsten Komorbiditäten bei chronischer HI sind die chronische Niereninsuffizienz (CKD), gefolgt von der Anämie [5]. „Darauf muss man screenen, denn diese Erkrankungen haben einen unmittelbaren Einfluss auf die Mortalität“, erklärte Ropers. Umso beachtenswerter ist, dass jeder zweite Patient mit chronischer HI einen Eisenmangel aufweist [4]. Bei akuter HI sind sogar vier von fünf Patienten betroffen [6]. Ein vollständiges Blutbild mit Serum-Ferritinkonzentration und Transferrinsättigung (TSAT) soll bei allen HI-Patienten regelmäßig erhoben werden. Als Eisenmangel gilt: Serum-Ferritin <100 ng/ml oder Serum-Ferritin 100–299 ng/ml mit gleichzeitiger TSAT <20% [1]. Ein niedriger Hämoglobin (Hb)-Wert ist hingegen für die Diagnostik eines Eisenmangels nicht unbedingt geeignet. Ein niedriger Hb-Wert kann die Folge eines Eisenmangels sein und es sollte untersucht werden, ob eine Eisenmangelanämie vorliegt.

Eisenmangel behandeln mit i.v. Eisencarboxymaltose*

Die ESC-Leitlinie empfiehlt, die Eisenmangeltherapie mit intravenöser Eisencarboxymaltose* (ferinject® [7]) bei symptomatischen HI-Patienten mit LVEF ≤ 45% in Erwägung zu ziehen, um deren körperliche Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität zu verbessern [1]. Die neue ESC-Leitlinie rät bei einem Eisenmangel bei HI-Patienten von oraler Eisensubstitution ab [1], da sich diese in einer Studie als unwirksam erwiesen haben [8].

Um bei kürzlich hospitalisierten Patienten erneute Einweisungen zu verhindern, soll zudem eine FCM*-Gabe für symptomatische Patienten mit LVEF ≤50 % und Eisenmangel in Betracht gezogen werden [1]. Diese Aktualisierungen basieren auf der AFFIRM-AHF-Studie, die das Potenzial eines klinischen Nutzens der FCM-Behandlung bei Patienten mit akuter HI und Eisenmangel zeigen konnte, trotz knapp verfehlter Signifikanz des primären kombinierten Wirksamkeitsendpunktes (HI-bedingte Hospitalisierung, kardiovaskuläre Mortalität, p= 0,0059) [9]. „Eine Number needed to treat von sieben ist dennoch ein bemerkenswertes Ergebnis“, betonte Ropers. Die FCM-Gruppe erhielt dabei ein bis zwei Injektionen im Verlauf der Studie mit einer medianen Gesamtmenge von 1.352 mg# [9]. Ropers bestätigte: „Bei vier von fünf unserer stationären Patienten geben wir, jeweils abhängig von der Indikation und dem individuellen Eisenbedarf, eine Dosis kurz vor der Entlassung und eine weitere Injektion bei einer Kontrolle nach ungefähr sechs Wochen für gut aufgefüllte Eisenspeicher.“

Patiromer kann leitliniengerechte Herzmedikation ermöglichen

Für eine gute Organprotektion sollten Patienten mit HI und/oder CKD, die optimale Dosierung der „fantastischen Vier“ (ACEi/ARNi, Betablocker, MRA, SGLT2i) erhalten [1]. „Unser Dilemma ist, dass die empfohlene Dosis im Praxisalltag oft nicht erreicht wird“, berichtete Prof. Stephan Jacob, niedergelassener Facharzt für Innere Medizin Villingen-Schwenningen. Ohne leitliniengerechte Auftitration der Herzmedikation kann sich jedoch die Prognose der Patienten hinsichtlich Mortalität und Hospitalisierung verschlechtern [10]. Die Hauptursachen dafür, dass Ärzte nicht ausreichend auftitrieren, die Therapie pausieren oder gar abbrechen, sind eine renale Dysfunktion und medikationsbedingte Hyperkaliämien. Um diese Problematik zu lösen und den Organschutz zu ermöglichen, empfiehlt die ESC-Leitlinie die langfristige Anwendung eines gut verträglichen Kaliumbinders wie Patiromer [1], der dafür sorgen kann, den Kaliumspiegel zu normalisieren und somit die Herzmedikation (RAAS-Inhibitoren) leitliniengerecht eingesetzt werden kann.

Weitere Aktualisierungen der ESC-Leitlinie betreffen die regelmäßige Kontrolle der Elektrolyte bei allen Patienten mit chronischer HI sowie bei Patienten mit akuter HI nach Entlassung aus dem Krankenhaus. Ab einem Serum-Kaliumwert von ≥ 5,0 bis < 6,5 mmol/L kann der Arzt einen Kaliumbinder einsetzen [1]. Mehrere klinische Studien belegen die Wirksamkeit und gute Verträglichkeit von Patiromer (Veltassa® [11]). Durch die Einnahme von Patiromer kann eine leitliniengerechte Dosierung der Herzmedikation möglich gemacht werden. So konnten u.a. in der AMBER-Studie 86% der chronisch nierenkranken Patienten unter Patiromer die Spironolacton-Therapie fortführen, gegenüber 66% im Placebo-Arm [12].

Einen neuen Meilenstein stellt die Phase-III-DIAMOND-Studie dar, welche die Effekte von Patiromer an 878 Patienten mit anamnestischer oder persistierender Hyperkaliämie untersuchte [13]. In einer ersten (Run-In-) Phase konnten 85% der Teilnehmenden unter Patiromer auf eine optimale Herzmedikation eingestellt werden [12]. Anschließend folgte die doppelblinde Behandlungsphase, in der die Patienten nach ihrer Randomisierung entweder weiterhin mit Patiromer oder mit Placebo behandelt wurden [14]. „Wie erwartet, sehen wir mit Patiromer einen deutlichen Benefit“, berichtete Jacob. „Die niedrigen Kaliumwerte blieben stabil, wodurch bei signifikant mehr Patienten ein Dosiserhalt der Herzmedikation möglich war.“ Patiromer wurde gut vertragen, es traten keine neuen Sicherheitssignale auf [13].

* FCM ist indiziert zur Behandlung von Eisenmangelzuständen, wenn orale Eisenpräparate unwirksam sind, nicht angewendet werden können oder die medizinische Notwendigkeit einer raschen Eisengabe besteht. Die Diagnose eines Eisenmangels muss durch geeignete Laboruntersuchungen bestätigt sein. [7]

# Die Maximaldosis für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz liegt bei 200 mg FCM pro Tag. [7] Es darf nicht mehr als 15 mg/kg Körpergewicht und 1.000 mg pro Woche verabreicht werden.

Literatur

1. McDonagh TA et al. Eur Heart J 2021;42:3599–3726
2. Dunn JD et al. Am J Manag Care. 2015;21(15 Suppl): s307–315
3. Martens P et al. Acta Cardiol. 2018;73(2):115–123
4. Klip IT et al. Am Heart J 2013;165(4):575–582
5. Streng KW et al. Int J Cardiol 2018;271:132–139
6. Cohen-Solal A et al. Eur J Heart Fail 2014;16:984–991
7. Fachinformation ferinject®, in jeweils gültiger Fassung
8. Lewis GD et al. JAMA 2017;317(19):1958–1966
9. Ponikowski P et al. Lancet 2020;396:1895–1904
10. Ouwerkerk W et al. Eur Heart J 2017;01–10
11. Fachinformation Veltassa®, in jeweils gültiger Fassung
12. Agarwal R et al. Lancet 2019;394(10208):1540–1550
13. Butler J et al. Präsentiert auf dem American College of Cardiology 2022, Washington DC, 03.04.22
14. Butler J et al. Eur J Heart Fail 2022;24(1):230–238
15. Archivdaten. Healthcare Analytics (SHA), Februar 2019

Pflichtexte:

FERINJECT® 50 mg Eisen/ml.

Wirkstoff: Eisencarboxymaltose. Zusammensetzung: 1 ml Lösung enthält 50 mg elementares, dreiwertiges Eisen als Eisencarboxymaltose; sonstige(r) Bestandteil( e) mit bekannter Wirkung: Natriumhydroxid und Salzsäure (zur Einstellung des pH-Werts), Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Behandlung von Eisenmangelzuständen, wenn orale Eisenpräparate unwirksam sind, nicht angewendet werden können oder die medizinische Notwendigkeit einer raschen Eisengabe besteht. Die Diagnose eines Eisenmangels muss durch geeignete Laboruntersuchungen bestätigt sein. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, gegen Ferinject® 50 mg Eisen/ml oder einen der sonstigen Bestandteile, schwere bekannte Überempfindlichkeit gegen andere parenterale Eisenpräparate, nicht durch Eisenmangel bedingte Anämie, Anhaltspunkte für eine Eisenüberladung oder Eisenverwertungsstörungen. Nebenwirkungen: Häufig: Hypophosphatämie, Kopfschmerzen, Schwindel, Flush, Hypertonie, Übelkeit, Reaktionen an der Injektions-/Infusionsstelle. Gelegentlich: Überempfindlichkeit, Parästhesie, Dysgeusie, Tachykardie, Hypotonie, Dyspnoe, Erbrechen, Dyspepsie, Abdominalschmerz, Verstopfung, Diarrhoe, Pruritus, Urtikaria, Erythem, Ausschlag, Myalgie, Rückenschmerzen, Arthralgie, Schmerz in einer Extremität, Muskelspasmen, Fieber, Müdigkeit, Schmerzen im Brustkorb, peripheres Ödem, Schüttelfrost, vorübergehender Abfall der Serumphosphatspiegel, Anstieg der Alanin-Aminotransferase, Anstieg der Aspartat- Aminotransferase, Anstieg der Gamma-Glutamyltransferase, Anstieg der Lactatdehydrogenase im Blut, Anstieg der alkalischen Phosphatase im Blut. Selten: anaphylaktoide/anaphylaktische Reaktionen, Angst, Phlebitis, Synkope, Präsynkope, Bronchospasmen, Flatulenz, Angioödem, Blässe, Hautverfärbung an entfernter Stelle, Unwohlsein, grippeähnliche Symptome (die innerhalb weniger Stunden oder mehrerer Tage einsetzen können). Häufigkeit nicht bekannt: Verlust des Bewusstseins, Kounis-Syndrom, Gesichtsödem, hypophosphatämische Osteomalazie. VERSCHREIBUNGSPFLICHTIG. Pharmazeutischer Unternehmer: Zulassungsinhaber: Vifor France, 100-101 Terrasse Boieldieu, Tour Franklin La Défense 8, 92042 Paris La Défense Cedex, Frankreich; Vertrieb: Vifor Pharma Deutschland GmbH, Baierbrunner Straße 29, 81379 München, Deutschland. Stand der Information: Juni 2021

VELTASSA® 8,4 g / 16,8 g / 25,2 g Pulver zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen.

Wirkstoff: Wirkstoff: Patiromer (als Patiromer-Calcium- Sorbitol-Hydrat (Patiromer Sorbitex Calcium)). Zusammensetzung: Jeder Beutel enthält 8,4 g Patiromer (als Patiromer-Calcium-Sorbitol-Hydrat (Patiromer Sorbitex Calcium)). Jeder Beutel enthält 16,8 g Patiromer (als Patiromer-Calcium-Sorbitol-Hydrat (Patiromer Sorbitex Calcium)). Jeder Beutel enthält 25,2 g Patiromer (als Patiromer-Calcium-Sorbitol-Hydrat (Patiromer Sorbitex Calcium)). Sonstige Bestandteile: Xanthangummi. Anwendungsgebiete: Behandlung einer Hyperkaliämie bei Erwachsenen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: Häufig: Hypomagnesiämie, Obstipation, Diarrhö, Abdominalschmerz, Flatulenz. Gelegentlich: Übelkeit, Erbrechen. VERSCHREIBUNGSPFLICHTIG. Fachinformation beachten. Pharmazeutischer Unternehmer: Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma France, 100-101 Terrasse Boieldieu, Tour Franklin La Défense 8, 92042 Paris La Défense Cedex, Frankreich. Stand der Information: März 2022